论MRI对盆腔正常淋巴结径线的测定范文

摘要：目的:应用磁共振检查评估盆腔淋巴结的正常大小以及确定正常范围的上限。方法:对60例健康志愿者行盆腔磁共振检查，使用平衡式快速梯度回波序列，测量盆腔及腹股沟淋巴结的轴位径线大小，并评估年龄、性别、偏侧、不同解剖区间(髂内、髂总、髂外、腹股沟及直肠系膜)对淋巴结大小的影响，计算不同解剖区淋巴结上限范围。结果:60例研究对象共检出1547枚淋巴结，年龄、性别以及偏侧对于淋巴结大小无明显影响，髂外和髂总、髂内、腹股沟及直肠系膜淋巴结正常范围的上限分别为5．3mm、4．3mm、6．2mm和3．9mm。结论:MRI检查对盆腔不同解剖区淋巴结提供了最大正常值，并提出直肠系膜淋巴结上限为4mm，为盆腔相关疾病的临床诊治提供了正常淋巴结的参考值范围。

关键词：磁共振；淋巴结；盆腔；正常大小

恶性肿瘤是否发生局部淋巴结转移对于治疗方法的选择及预后有着重大影响。以往CT和MRI技术对于转移淋巴结的判断主要依赖于形态学标准如淋巴结的大小、形状等，诊断准确率不高［1］。超小型超顺磁氧化铁颗粒(USPIO)的出现在淋巴结定性诊断方面显示出了一定潜力，但在某些情况下会产生假阳性(反应性淋巴结增生、炎症以及肉芽肿)和假阴性(脂肪过多症和淋巴结局灶性纤维化)的结果，且该研究目前还停留在实验室阶段［2］。近些年的研究热点扩散加权成像的确提高了诊断准确率，但是其图像空间分辨率低、良恶性淋巴结的ADC值存在重叠且诊断阈值范围较大［3］。因此至今，淋巴结发生转移的诊断仍主要依据形态学标准尤其是大小变化以及边缘、异常强化等。目前关于盆腔正常淋巴结大小的报道较少，且没有检索到有关直肠系膜正常淋巴结的径线数据［4－7］。故本文着重运用磁共振B-FFE序列测定盆腔正常淋巴结的大小数据。

1资料与方法

1．1一般资料

2015年3—5月收集60例健康志愿者，其中男30例，女30例，年龄19～40岁，平均年龄26岁。所有受检者经临床、生化及影像检查以确保均无盆腔肿瘤、炎症以及淋巴瘤等恶性肿瘤病史，并在12个月后进行随访再次确认。所有研究对象均知情同意。

1．2检查方法

使用西门子3．0TMR扫描仪、相控阵线圈。所有患者均行轴位B-FFE序列扫描(balancedfastfieldecho，平衡时快速梯度回波序列)，参数如下:TR5．3ms，TE2．7ms，α=90°，视野395mm×320mm，矩阵512×512，层厚3mm，无间隔扫描，时间3min50s。扫描范围从腹主动脉分叉处至耻骨联合。所有研究对象均未作增强扫描。B-FFE序列的优势在于具有良好的血管和淋巴结对比度，前者表现为亮色，后者表现为灰黑色。

1．3数据分析

图像传输至后处理站，由2名具有5年以上诊断经验的MRI医师阅片。淋巴结表现为中间等信号周围环绕低信号，而且仅在几个层面可观察到，血管及神经则能够在多个层面连续观察到。依据正中矢状线为界划定淋巴结位于左侧或右侧，淋巴结分组主要根据临近解剖血管定位，分为髂内、髂外、髂总、腹股沟、直肠系膜、闭孔、骶骨前以及膀胱周围八组［8］，最后在轴位图上经过4倍放大测量每个淋巴结的最短径和最长径，取2位医师测量数值的平均值。

1．4统计学方法

对可变因素(年龄、性别、偏侧及位置)通过协方差分析的混合线性模型进行分析，P＜0．05为差异有统计学意义。淋巴结径线大小用S-W检验分析其正态性，然后通过对数转换进行数据标准化以接近正态分布。正常范围上限定义为正态分布第95位百分数，计算不同解剖区淋巴结的数值，计算公示如下:Limlog=m+z95%s，Limlog表示上限值为毫米级，m表示算术平均值，s表示标准差，z95%=1．645为第95位百分数。

2结果

60位研究对象共1547枚淋巴结被识别出，腹股沟878枚，髂外229枚，髂内191枚，髂总109枚，直肠系膜112枚，另外还有骶前14枚，闭孔10枚及膀胱周围4枚。统计分析结果表明年龄、性别及偏侧无明显影响(P＞0．05)，而解剖区定位对淋巴结大小有显著影响(P＜0．01)。骶骨前、闭孔及膀胱淋巴结因样本过少剔除。髂总、髂外、髂内、腹股沟及直肠系膜淋巴结的最短径和最长径分别为3．2、3．3、2．9、3．8和2．7mm以及5．2、5．7、4．5、6．6和4mm。3讨论盆腔良恶性淋巴结的鉴别诊断一直是影像诊断的难点和研究热点，近些年随着淋巴结功能成像的快速发展，传统的基于形态学改变的诊断方法受到了巨大冲击。有关报道指出DWI对于恶性淋巴结诊断敏感度甚至接近于100%，但不同的研究结果其ADC值诊断阈值范围很大，良恶性淋巴结存在重叠导致其特异度不够理想，此外DWI图像空间分辨率较低，还需要结合T1WI、T2WI，不能完全取代常规MRI序列［3，9］。USPIO作为一种特异的造影剂在鉴别良恶性淋巴结方面显示出了很高的价值，其敏感度和特异度分别可达90．5%～100%和80%～95.7%，然而，截至目前在欧美国家其临床试验还未得到批准，有些实验室甚至已经放弃USPIO研究［10］。核医学技术用于淋巴结定性诊断亦有很多报道，但结果并不十分满意。宫颈癌前哨淋巴结核素探测法的假阳性率高达36%［11］。尽管PET-CT在分子水平体现了淋巴结的功能代谢变化，但由于空间分辨率＞5mm不如传统的CT和MRI检查，因而难以发现＜5mm的淋巴结转移，另外FDG并非肿瘤特异性放射药物，某些炎性病变同样会产生药物浓聚，从而导致假阴性结果［12-13］。此外，还有诸多病变会引起异常积聚，如肠道、卵巢、子宫内膜、肌肉和骨髓正常的生理活动以及一些良性病变如卵巢囊肿、脓肿、子宫内膜炎及平滑肌瘤等［10］。基于以上，形态学标准在临床实际工作中仍是判断淋巴结是否转移的主要方法，CT、MRI和超声诊断中均广泛使用，尤其内镜超声还被作为直肠癌N分期的金标准。

总而言之，N分期的依据仍旧还是根据淋巴结大小，具体就是测量淋巴结的最短径［5］。目前关于胸腹腔淋巴结的研究较多，而盆腔则相对较少［4-7］。Gray等［4］报道了腹股沟淋巴结的大小，上限为15mm，该数值显然过高，其可能的原因是其研究对象为盆腔低级别恶性肿瘤患者，由此很难避免发生误差。Grubnic等［5］关于盆腔淋巴结的研究表明，最短径髂总和闭孔区淋巴结最短径上限为4mm，髂内和髂外均为5mm，但是该研究设计具有明显缺陷:样本数较少只有12例，使用的扫描参数6～8mm层厚、2mm层间距，大大降低了空间分辨率，因此可能会漏掉较小的淋巴结。关于直肠癌患者直肠系膜淋巴结的最短径上限阈值报道较少且意见不一，范围3～5mm［6］。杨滨等对膀胱癌患者髂总、髂内、髂外及闭孔区转移淋巴结的最短径线研究认为，以≥0．3cm作为诊断标准其准确率最佳［7］。王志涛等认为宫颈癌患者盆腔转移淋巴结的短径的最佳诊断阈值为0．8cm［9］。查阅国内外相关文献，没有检索到关于正常人直肠系膜淋巴结大小的报道。故笔者把研究对象设定为健康志愿者，研究结果表明直肠系膜正常淋巴结短径上限为4mm，而髂总、髂外、髂内和腹股沟则分别为6mm、6mm、5mm和7mm。本研究的不足之处:(1)本研究样本数仅有60例，如果能够进一步扩大样本数那么得到的结果会更具代表性。(2)淋巴结的最短径线并非都出现在轴位，三维重建观察可以得到更精确的数值，但是其重现性不如轴位，多数研究采用轴位，因而本研究中也采用轴位图进行测量［14］。(3)常用的SE序列信噪比较低不利于测量，而B-FFE序列提供了非常高的影像对比度，可以清晰地从水脂信号中区分出来，这有助于确定淋巴结轮廓，但与此同时由于其产生的淋巴结边缘所谓的“黑环”可能会引起测量误差，就本研究空间分辨率而言其误差可以达到0.45mm。(4)所有研究对象均未做肠道准备以及充盈膀胱，其是否会影响最终结果不得而知，但目前尚未发现相关数据支持此假设。总之，关于盆腔正常淋巴结最大短径线数据较少，临床上缺少一致的上限数值用于鉴别良恶性淋巴结。本研究结果表明年龄、性别、偏侧性无明显影响，只有解剖区的不同对淋巴结的大小有影响。本文初步给出了正常直肠系膜淋巴结的上限值为4mm，以期为临床相关疾病的诊断提供正常判断标准。

作者：董群；许楠 单位：山西省长治市人民医院CT科