食管癌术后腹腔淋巴结转移的疗效范文

［摘要］

目的探讨调强放疗联合化疗治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移的疗效。方法将45例食管癌术后腹腔淋巴结转移患者应用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组23例给予调强放疗联合化疗，对照组22例仅给予化疗，并观察2组患者的疗效和毒副反应。结果治疗组和对照组有效率分别为91．3%、68．2%，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗组和对照组的症状控制率分别为100．0%和56．3%，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗组和对照组患者1、2a生存率分别为69．6%和40．9%、39．1%和22．7%，差异有统计学意义(P＜0．05)。2组死亡原因主要为远处转移，而淋巴结未控所致死亡发生率治疗组低于对照组(22．2%vs43．8%，P＜0．05)。2组胃肠道反应发生率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。结论调强放疗联合化疗治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移是一种安全有效的治疗方法，可提高近期疗效并延长生存期，胃肠道反应略有增加，但能为患者接受。

［关键词］

食管肿瘤;调强放疗;化疗;腹腔淋巴结转移

食管癌术后5a生存率为15%～30%，在生存不到5a患者中80%为局部复发淋巴结转移。食管癌发生淋巴结转移部位深，范围广，而且其淋巴引流区域涉及颈部、胸部和腹部，是导致食管癌治疗失败的最主要因素［1］。放疗已成为食管癌术后局部区域复发尤其是锁骨上区和纵膈淋巴结转移较为有效的治疗方法。针对食管癌腹腔淋巴结转移的治疗临床报道较少，目前国内外都是通过化疗控制病情发展，但疗效不尽人意。我科采用调强放疗联合化疗治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移，并取得了满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取我院2012年1月至2014年1月收治的45例食管癌术后腹腔淋巴结转移患者，年龄43～75岁。应用随机数字表法将45例患者分为治疗组和对照组，治疗组23例给予调强放疗联合化疗，对照组22例仅给予化疗。全部病例原发肿瘤均为食管鳞癌，2组患者淋巴结转移症状主要为腹痛、腹胀、腰背酸痛等。具体入选标准:1)腹腔转移淋巴结由增强CT或MRI确诊，病灶直径≥10mm;2)KPS评分≥70分，预计生存时间≥6个月;3)心电图、血常规、肝功能、肾功能正常，无治疗禁忌证;4)患者或家属签署治疗知情同意书。2组患者的临床资料具有可比性(P＞0．05)。见表1。

1．2治疗方法化疗方案:紫杉醇135mg•m－2，d1，8，静脉滴注，顺铂20mg•m－2，d1～5，21d为1周期，共4周期。其中治疗组放疗过程中同步化疗2周期，放疗结束后再化疗2周期。调强放疗:采用8MV-X线Varian直线加速器进行调强放疗。所有患者取双手抱头仰卧位，用热塑体膜固定，在CT3个激光点放置铅点标志，用螺旋CT进行定位扫描，扫描层厚5mm(扫描前静脉注射造影剂100mL)，将CT图像资料传入三维治疗计划系统。由2位以上医生和物理师共同勾画、确认大体肿瘤体积(GTV)、计划靶体积(PTV)以及胃、小肠、肝、肾、脊髓的体积。在GTV外放5mm构成PTV。根据靶区和正常组织应给量选择5～7个共面或非共面照射野，使95%等剂量曲线包PTV，且PTV内的最大剂量不超过110%，周围重要脏器受照量不超过其耐受剂量，胃≤50Gy、小肠50%体积≤40Gy、肝≤30Gy、肾≤20Gy、脊髓≤40Gy。处方剂量2Gy/次，5次/周，总剂量60～65Gy。按照治疗计划系统设计的中心平面在模拟机上进行位置验证，再进行剂量验证，然后到加速器上实施治疗，以确保患者得到准确、可靠的治疗。

1．3观察指标治疗中密切观察患者的血常规、肝功能、肾功能变化及胃肠道反应。治疗结束后3个月，进行腹部增强CT扫描，评价腹腔淋巴结消退情况。按WHO对实体肿瘤客观疗效的评定标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，以CR+PR计算有效率，按RTOG标准评价正常组织的毒副反应。

1．4统计学处理应用SPSS17．0进行统计分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。

2结果

2．12组近期疗效和症状控制率比较根据治疗结束后3个月腹部增强CT扫描结果评价。治疗组和对照组有效率分别为91．3%和68．2%，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗组和对照组腹痛、腹胀、腰背酸痛等腹腔淋巴结压迫相关症状控制率分别为100．0%(15/15)和56．3%(9/16)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2．2毒副反应主要急性毒副反应为胃肠道反应和骨髓抑制，包括食欲不振、恶心、呕吐和白细胞减少，治疗组Ⅲ、Ⅳ度胃肠道反应发生率为39．1%，高于对照组的13．6%(P＜0．05)。血液系统毒副反应以白细胞减少为主，Ⅲ、Ⅳ度白细胞减少发生率治疗组略高于对照组，但差异无统计学意义(P＜0．05)。所有毒副反应给予对症处理后均能得到缓解。无明显肝脏和肾脏毒性。

2．3生存情况随访截止2015年2月28日，治疗组和对照组1、2a生存率分别为69．6%和40．9%、39.1%和22．7%，中位生存期分别为29个月和18个月，2组生存率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．4死亡原因随访期间治疗组死亡9例，对照组死亡16例，提示调强放疗在一定程度上可减少淋巴结压迫所致的死亡。

3讨论

食管癌颈部、纵隔、腹腔淋巴结转移频率高，即使常规病理检查诊断为pN0的患者经分子生物学方法进一步检查，约40%的患者有淋巴结微转移存在［2］。而我国是世界上食管癌高发区，其中食管鳞癌占95%，发生部位主要在胸段食管［3］。胸上段食管癌主要向颈部及上、中纵隔淋巴结转移，其向下纵隔及腹腔淋巴结转移程度减低，胸中段食管癌淋巴结转移呈上下双向，胸下段食管癌的淋巴结转移主要向中、下纵隔及腹腔淋巴结转移［4］。腹腔淋巴结转移是胸段食管癌较常见转移途径，腹腔转移的淋巴结除引起腹痛、腹胀、腰背酸痛等症状外，还通过以下几种机制影响疾病的进展:1)压迫下腔静脉引起腹水和下肢水肿;2)压迫肝脏、胆道系统导致黄疸;3)压迫腹腔神经丛导致麻痹性肠梗阻，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者生命。因此腹腔转移淋巴结得到有效控制，一定程度上可缓解临床症状并延长生存时间，提高患者的生活质量。食管癌术后出现腹腔淋巴结转移，按最新TNM分期，腹腔淋巴结转移作远处转移处理，预示病情已到晚期，目前国内外都是通过化疗控制病情发展，但疗效不尽人意。常规放疗疗效差原因有:1)腹腔转移淋巴结位置深，体积小，常规放疗定位较困难;2)腹腔淋巴结放射敏感性差，较大剂量才能控制或杀死肿瘤细胞;3)腹腔淋巴结周围脏器如胃、小肠、肝、肾等正常组织放射耐受量较低，故常规放疗很少用于腹腔肿瘤的治疗。

调强放疗是近十几年来发展起来的新型放疗技术，通过多角度按肿瘤的形状进行共面或非共面野聚焦照射，从而使放射剂量分布与肿瘤体积形态基本保持一致，同时以多个子野调节肿瘤内及表面各点剂量均等。使照射野内各点剂量不均匀分布，能使靶区受到适形高剂量照射的同时，靶区周围正常组织的受照量大大减少，从而为靶区的增量创造了条件［5］。其最大的优点是肿瘤剂量比常规放疗高得多，从而有效杀灭肿瘤细胞，而肿瘤周围的正常组织、器官得到了有效保护。调强放疗已开始用于治疗腹腔肿瘤如胰腺、肝脏等，为腹腔转移淋巴结的治疗提供了一个有效的治疗方法。作者使用调强放疗联合化疗治疗的食管癌腹腔转移淋巴结23例中，CR9例，PR12例，有效率为91．3%;腹腔淋巴结压迫相关症状缓解率100．0%，与对照组相比，有明显提高(P＜0．05)，高于本课题组前期研究［6］报道采用单一三维适形放疗治疗腹腔淋巴结转移的结果，与国内相关文献［7－8］报道的综合治疗效果比较也有提高。治疗组1、2a生存率分别为69.6%、39．1%，与对照组比较有明显提高(P＜0.05)，也高于牛道立等［9］报道的结果。死亡原因中淋巴结未控所致死亡治疗组占22．2%，低于对照组。另外在严重毒副反应总发生率方面，胃肠道反应和骨髓抑制虽然2组比较差异有统计学意义，但经对症处理均能缓解。本研究结果显示，调强放疗联合化疗治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移有一定的优势。推断其原因可能是调强放疗能够把肿瘤剂量提高到65Gy，杀死对化疗耐药的肿瘤细胞，而肿瘤周围正常组织得到很好的保护;化疗药物又能杀伤对放疗不敏感的乏氧细胞，起到放疗增敏的效果，放化作用相互协同，达到了较好的治疗效果。目前临床上大多数还是用化疗来控制腹腔淋巴结转移，但当多个化疗方案控制不理想时，患者的体质状况已经日益恶化，已失去放疗机会，因此放疗宜在发现腹腔淋巴结转移后早期干预。调强放疗对计划的设计、摆位具有较高的要求，位置验证和剂量验证缺一不可。对于食管癌术后腹腔转移淋巴结，仅作累及野照射，且腹腔呼吸移动度较小，故照射范围相对较小，GTV外放5mm构成PTV即可，放疗的毒副反应也相对较轻。

总之，应用调强放疗联合化疗治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移，近期疗效、症状控制率、生存率均明显优于单纯化疗，虽然毒副反应出现一定程度的增加，但对症治疗后均好转。由此可见，调强放疗联合化疗是治疗食管癌术后腹腔淋巴结转移的有效手段，但在联合治疗中应采用的最佳放化疗结合方案尚无定论，因此，在后期的研究中，将进一步探索最佳的放疗剂量、化疗药物、化疗周期以及两者的结合时间，以最大限度减少毒副反应的发生基础上提高临床疗效。

作者：于龙珍 吴少兵 柏会明 吉颖 蔡茂怀 单位：盐城市第二人民医院放疗科