口腔癌对侧颈淋巴结转移的临床研究范文

［摘要］

目的：探讨原发灶未过中线口腔癌的对侧颈淋巴结转移的相关临床病理因素，为口腔癌手术方法的选择提供依据。方法：收集2010年6月～2012年12月口腔癌238例，对年龄、性别、病程、原发灶部位、CT分期、颈清术式、病理分级、淋巴结转移等情况进行统计学分析。结果：单因素Logistic回归分析显示口腔癌对侧颈淋巴结转移在T3／T4期、中低分化、同侧淋巴结转移的患者中明显增加；多因素Logistic回归分析表明病理分级为口腔癌对侧颈淋巴结转移的高危因素。结论：在肿瘤未过中线时，如果T3／T4期、同侧颈淋巴结明确有转移、病理分级为中低分化等因素中出现两者或以上，为改善预后及提高患者治愈率，则有必要考虑同期行对侧颈清。

［关键词］

口腔癌；复发；第二原发癌；对侧颈淋巴结；转移

口腔癌以鳞状细胞癌最为常见，约占颌面部恶性肿瘤的80％［1］，5年生存率约50％，颈淋巴结转移（c－LNm）是影响患者预后及生存率的重要因素［2］。c－LNm与预后不良有着密切联系，这已被绝大多数学者认可，但临床上对于口腔癌是否需要同期行对侧颈淋巴结清扫术并无统一标准。本研究以中南大学湘雅医院近年来的原发灶未过中线的口腔癌患者为研究对象，探讨其相关病理因素，对临床手术时是否行对侧颈清术进行讨论。

1材料与方法

1．1病例资料收集湘雅医院口腔颌面外科自2010年6月～2012年12月共238例口腔癌患者的病例资料，所有病例均为原发于颊、舌、口底、硬腭、上、下牙龈并通过病理学检查证实为鳞状细胞癌且病灶均未过中线，其中复发病共93例，同期追踪确定术后3年以上未复发患者病例145例；男性200例，女性38例，年龄29～83岁，中位年龄52岁；就原发灶部位而言，舌体145例、颊部47例、牙龈20例、口底13例、口咽10例、其他部位者3例。共有14例口腔癌患者发生了对侧颈淋巴结转移，对侧颈淋巴结转移率5．88％。

1．2口腔癌对侧颈淋巴结转移（c－LNm）确诊标准主要是指原发于单侧未过中线的口腔癌患者经规范化手术治疗后出现对侧颈淋巴结的转移，颈淋巴结转移的确诊条件应满足以下情况：经查体有相关临床体征并结合MRI、颈部彩超阳性结果；经查体有相关临床体征并结合PET－CT显示有转移；经术后病理证实转移。符合3项之一者即认为对侧颈部淋巴结发生了转移。

1．3统计分析数据采用logistic回归进行多因素分析，运用Wald向后逐步回归方法筛选变量，变量纳入标准及排除标准为0．05。检验水准α＝0．05。

2结果

238例口腔癌患者中共有14例口腔癌患者术后发生了对侧颈淋巴结转移，其中男性10例（71．43％），女性4例（28．57％），年龄29～64岁，中位年龄48岁，根据病历资料记录及影像学检查显示此14例c－LNm患者原发灶均未过中线，其中距中线至少1cm者10例、近中线者4例。其具体临床病理特征详见表1。

经单因素Logistic回归分析c－LNm与患者性别、年龄、病程、病变部位、cT分期、颈清术式、病理分级、淋巴结转移情况等因素之间的关系，结果表明，c－LNm与cT分期（P＝0．022）、病理分级（P＝0．013）、淋巴结转移情况（P＝0．032）显著有关，T3、T4期口腔癌患者中的复发风险为T1、T2期口腔癌患者的3．889倍，其95％CI为1．216～12．437；中低分化口腔癌患者的复发风险为高分化口腔癌患者的4．422，其95％CI为1．373～14．243；有淋巴结转移患者的复发风险为无转移患者的3．308，其95％CI为1．109～9．864。见表2。将在单因素logistic回归分析中具有统计学意义因素———cT分期、病理分级、淋巴结转移情况纳入多因素logistic回归分析中，最终进入方程危险因素只有病理分级，结果显示，中低分化口腔癌患者的复发风险为高分化口腔癌患者的4．422倍，其95％CI为1．373～14．243（P＝0．013），见表3。此外，上述14例对侧颈淋巴结转移患者中对其术后临床分期（pTNM）中Ⅰ～Ⅱ共6例（42．86％），Ⅲ～Ⅳ期共8例（57．14％）；并对其术后复发情况总结，其中12月以内复发者11例（78．57％），12～24月内复发者3例（21．43％）。另外，在对侧颈淋巴结转移同时有3例（21．43％）还伴有原发灶的复发。具体见表4。1）cT分期、病理分级及同侧颈淋巴结转移为口腔癌发生c－LNm的危险因素，其中病理分级为高危风险因素，c－LNm多在术后1年内发生。2）肿瘤未过中线的口腔癌患者同期是否实施对侧颈淋巴结清扫术应综合考虑下列因素：T3／T4期、同侧颈淋巴结明确有转移、病理分级为中低分化等因素中如出现两者或以上，建议同期行对侧颈清术。

3讨论

回顾相关文献资料，关于c－LNm的报道并不常见，其发生率0．9％～36％［3～9］。其中，Lin等［7］研究发现，同期及术后c－LNm发生率为5．6％（38／683），而术后c－LNm（隐匿性转移）发生率为4．9％（33／676）。Kurita等［4］分析了129例原发于单侧未过中线的口腔癌患者，其c－LNm的概率为14．7％。另外，Gonzlez－García等［5］还针对203例单侧未过中线舌癌患者随访6～204个月，术后发现28例患者出现原发灶局部复发，20例出现同侧颈淋巴结转移性复发，9例出现对侧颈淋巴结复发，因此舌癌的c－LNm发生率为4．4％。在国内方面的，关于c－LNm发生率的最新数据则来自于Feng等［9］通过整理中国北方地区2180例口腔癌患者的研究，其中对844例口腔癌进行了5年以上追踪观察，5年c－LNm发生率为4．1％。目前关于c－LNm的研究多侧重于其临床病理特征的分析。由于口腔颌面部丰富而广泛的淋巴通路及吻合支，当肿瘤细胞逐渐发展至对侧时便可沿黏膜下丛丰富的淋巴管通路从一侧任意越过中线迁移至对侧的淋巴管，因此“病灶过中线”已成为易导致c－LNm的一个公认因素，且多次经研究报道过［7，11，12］。因此本研究组排除了这一因素，14例c－LNm的病灶均为原发于单侧未超过中线，其中距中线至少1cm者10例、近中线者4例。

本研究结果显示随年龄增长，接触潜在的致癌因素时间则越长，对老化的DNA造成的损伤也越多。238例患者，年龄29～83岁，中位年龄52岁，14例c－LNm者年龄29～64岁，中位年龄48岁，虽然经统计学分析，c－LNm与年龄无统计学意义，但从另一方面可看出，目前口腔癌患病群体越来越趋向年轻化。从病灶部位来看，不同部位的原发灶发生c－LNm概率也各不相同，较多研究表明舌部和口底均是c－LNm的多发部位，Capote－Moreno等［12］报道了病变发生于舌根者最多（31．4％），其次为口底（11％），而舌体（7．2％）和口咽（6．3％）最低。Kurita等［4］研究却发现下牙龈癌（25％）的发生率高于舌体部（15．4％）但从本研究组结果来看，在出现c－LNm的患者中以舌癌最常见，为11例（78．57％），其他分别为颊癌1例，牙龈癌1例，口咽癌1例，并无口底癌患者。考虑其原因，其一可能由于目前在临床上对于判定舌癌是否过中线仍存在一定主观性，多采取保守治疗，但对口底癌患者临床上一般行预防性双侧颈清以减少了c－LNm的发生。其二由于本研究组中已排除了肿瘤过中线患者，临床上此类患者多为口底癌患者，也因此排除了一定口腔癌患者。本研究经单因素logistic回归分析显示，c－LNm与cT分期、病理分级程度、有无同侧颈淋巴结转移有统计学意义（P＜0．05），而性别、年龄、病变部位、手术方式无明显差异。经多因素logistic回归分析病理分级为c－LNm出现的高危因素。

综合各文献资料，Lin等［8］研究发现，肿瘤过中线和口底侵袭与cN2c的出现有统计学差异，肿瘤过中线与pN2c的出现有统计学差异，当肿瘤侵及口底、低分化则可能增加c－LNm的发生率。Gonzalez－García等［5］分析203例单侧未过中线的舌癌患者，发现舌癌患者的c－LNm与病理分级、癌周炎性浸润有关。Koo等［3］通过追踪66例cNo患者术后情况表明，c－LNm的发生与临床分期、肿瘤过中线密切相关。总之，通过综合相关文献，尽管由于不同研究在样本量、研究因素设定、病理学检测方法有所差异，但肿瘤大小、组织学分化程度、伴有同侧颈淋巴结转移等因素均经研究表明与c－LNm密切相关。另外，通过本实验研究，c－LNm的出现均在术后两年内，且集中于术后1年（78．57％），与其他文献报道基本一致。因此，在术后复诊中，尤其术后1年内，对于伴有上述高危因素的患者临床医生应对其颈部淋巴结情况的密切追踪，并应应用多种检查手段更为全面的排查对侧颈淋巴结转移的可能。通过本实验研究及复习相关文献资料可知，单以是否过中线来决定对侧颈淋巴结处理的方法显然存在不足之处。病理分级、伴有同侧颈淋巴结转移、肿瘤大小等因素均有增加c－LNm发生的可能性，或者多因素协同作用甚至可加快其c－LNm的发展。因此，在临床工作中，对于伴有以上高危因素的口腔癌患者应密切观察对侧颈淋巴情况，必要时可采取相关辅助治疗，而当患者伴有多个高危因素时，则应考虑同期行对侧颈淋巴清扫术，以减少术后对侧颈淋巴结复发的可能性。

作者：韩影 苏彤 林璐 钱韵梅 熊浩峰 单位：中南大学湘雅医院口腔医学中心口腔颌面外科