肠系膜淋巴结结核诊断思考范文

肠系膜淋巴结结核是结核分枝杆菌侵犯腹腔淋巴结引起的区域性淋巴结病变，常伴发于肠结核[1]。全球获得性免疫缺陷病毒感染和耐多药结核病的增加导致了结核病总体发病率的增高，肠系膜淋巴结结核发病率也有增加趋势[2]。近年来，有学者运用超声造影（contrast-enhancedultrasonography，CEUS）对颈部淋巴结结核进行了研究，证明CEUS在颈部淋巴结结核诊断中有一定应用价值[3]，但关于肠系膜淋巴结结核的研究并不多见。本研究对肠系膜淋巴结结核进行CEUS检查，旨在探讨CEUS在肠系膜淋巴结结核诊断中的应用价值。

一、资料与方法

1、对象回顾性分析2012年2月至2015年1月在杭州市红十字会医院经病理证实的62例肠系膜淋巴结结核的超声造影资料，其中男性33例，女性29例，年龄16~63岁，平均年龄（33.8±9.9）岁。62例肠系膜淋巴结结核患者合并结核性腹膜炎21例，肺结核10例，肠结核9例，泌尿生殖系统结核6例，肝结核及脾结核各1例。

2、仪器与方法采用PhilipsiU22超声诊断仪，L9-3及C5-1探头，探头频率分别为3~9MHz及1~5MHz。患者取仰卧位，充分暴露腹部，在肠系膜解剖区域寻找肿大淋巴结，重点观察淋巴结形态、边缘、内部回声是否均匀，是否伴有无回声，观察内部及周边有无钙化（钙化最大径≥2mm定义为粗钙化），后方回声有无增强，以及淋巴结周边及内部血流情况。选取最大一枚淋巴结作为观察对象（在淋巴结的最大径切面上测量其长径（L）和短径（S），并计算L/S值），并按淋巴结最大径分为≤20mm组与>20mm组。采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，机械指数（mechanicalindex，MI）为0.04~0.06。造影剂使用声诺维，59mg冻干粉加5ml0.9%氯化钠溶液配成，经肘部浅静脉以团注方式注入2.4ml，随后注入5ml0.9%氯化钠溶液冲管。采用双幅造影界面动态观察，造影剂注入同时按下记时键及动态存储键，缓慢移动探头，观察整个淋巴结内造影剂是否均匀灌注，是否有无增强区。整个CEUS由5年以上工作经验的超声医师操作，由2名具有丰富CEUS经验的超声医师进行分析并汇总诊断结果，意见不一致时讨论解决。所有病例均通过超声引导下粗针穿刺或手术切除病理检查确诊。

3、统计学分析使用SPSS18.0软件进行统计分析，患者年龄、结节平均大小以x±s表示，不同超声造影增强模式下结节数量以率表示，淋巴结最大径≤20mm组与>20mm组间差异检验采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1、常规超声表现62个肠系膜淋巴结最大者54mm×51mm，最小者10mm×8mm，平均（36±13）mm×（23±9）mm。62个淋巴结中，L/S<2者38个（61.3%），淋巴结内表现为低回声者37个（59.7%），低回声伴有无回声区者25个（40.3%），19个淋巴结有钙化，其中3个为微钙化（图1）。形态以类圆形及椭圆形为主，边界清晰或不清晰，淋巴门消失或不清，后方回声无改变者54个（87.1%），后方回声增强者8个（12.9%）。彩色血流以周边血流为主，内部少许或无血流为主（30/62，48.4%）。

2、CEUS表现根据CEUS增强类型分为以下3种表现：环形增强29个（46.8%），淋巴结边缘及周边呈环形增强，厚薄不均匀，淋巴结中央呈无增强（图2）；不均匀增强21个（33.9%），淋巴结内增强区分布不均匀（图3）；无增强12个（19.3%），淋巴结整体未见增强（图4，表1）。62个肠系膜淋巴结结核最大径≤20mm者32个，最大径>20mm者30个，≤20mm组CEUS增强模式以环形增强为主（20/32，62.5%），>20mm组CEUS增强模式以不均匀增强为主（14/30，46.7%），2组间比较差异有统计学意义（χ2=6.782，P=0.034，表2）。

三、讨论

肠系膜淋巴结结核是腹部结核最常见的表现形式，由结核分枝杆菌通过肠道、血行播散或邻近脏器直接蔓延感染所致，常与肠道、腹膜及肝脾等脏器结核同时存在。Ghazinoor等认为，后方回声增强或许可提示肠系膜淋巴结结核，但这一现象在淋巴瘤中也可存在[7]。本组62个肠系膜淋巴结结核中仅有8个（12.9%）可见后方回声增强，本研究认为肠系膜淋巴结位于肠道周围，易受气体干扰而影响超声成像，很难观察到淋巴结后方的回声改变，这一超声表现对肠系膜淋巴结结核诊断是否有意义有待商榷。

已有文献报道淋巴结内无回声伴边缘细窄环状低回声及粗钙化是颈部淋巴结结核性的超声特征性表现，本组肠系膜淋巴结结核常规超声主要表现为肠系膜淋巴结呈低回声（37/62，59.7%）或低回声伴不规则无回声（25/62，40.3%），未见有特征的“无回声边缘细窄环状低回声”的淋巴结结核超声表现，可能因肠系膜淋巴结位于腹腔深侧，高频探头辨别淋巴结内回声的能力减弱，故本研究认为此特征对判断肠系膜淋巴结结核的性质并无帮助。本组有30.6%（19/62）的肠系膜淋巴结内可见钙化，其中16个为粗钙化（最大径≥2mm），呈条状或团状。淋巴结结核所产生的钙化在病理上常为干酪样坏死机化所致，常发生于愈合阶段[10]。有学者研究认为粗钙化大多见于结核性淋巴结，见于非结核性感染疾病概率较低。L/S<2通常被认为是恶性淋巴结的征象，但本组肠系膜淋巴结结核L/S<2占61.3%（38/62），该表现的形成原因未见文献报道，本研究分析认为肠系膜淋巴结结核L/S<2常见的原因可能为正常的淋巴结被结核分枝杆菌感染后，内部形态及结构被破坏，易形成干酪样坏死并逐步液化，使淋巴结内部张力升高，呈膨胀式生长，故形态发生改变呈类圆形或圆形。本组肠系膜淋巴结结核彩色多普勒血流成像以周边血流为主（30/62，48.4%）。这可能与结核分枝杆菌首先到达位于淋巴结中央有关，淋巴结内部结构比周边更早被破坏，边缘血管代偿性增生，逐渐发展为周边血供为主的形式。CEUS作为一种新的超声诊断技术，采用实时灰阶谐波成像使正常及病灶组织增强，来评价组织灌注和微循环状况。有学者证实了CEUS可更好地反映淋巴结的血流灌注情况，可发现各种淋巴结疾病的血流灌注特征，提高诊断的敏感度，特异度及准确性，这为CEUS应用于肠系膜淋巴结结核提供了充分的依据。

本组62例肠系膜淋巴结结核CEUS表现为3种类型：边缘环形增强，不均匀增强及无增强，其中以边缘环形增强模式多见（29/62，46.8%）。推测肠系膜淋巴结结核的环形增强可能有以下2种原因：（1）无论是原发感染还是继发感染，结核分枝杆菌先从淋巴门处逐渐感染至淋巴结其他各层次结构，此过程中淋巴门处的血管首先被破坏，影响淋巴结的血供系统，边缘的血管增生使淋巴结从周边组织获取血供；（2）淋巴结内肉芽肿的形成可使周边软组织产生免疫应答，表现为毛细血管扩张伴炎细胞浸润的炎性反应，以上原因形成了肠系膜结核性淋巴结边缘及周边富血管状态，是造影剂高灌注的基础，形成了淋巴结边缘及周边的环形增强。本研究以淋巴结最大径对病变淋巴结进行分组，对比2组CEUS表现，发现不同大小的淋巴结结核CEUS表现也不尽相同，最大径≤20mm组以环形增强多见，而最大径>20mm组以不均匀增强多见。这可能与淋巴结对结核杆菌产生免疫应答的程度相关，内部的吞噬及超敏反应越明显，淋巴结增大的也越明显，内部病理形态复杂多样，肉芽肿、干酪样及液化坏死与残留的淋巴组织等交替出现，使>20mm组的淋巴结CEUS以不均匀增强多见。随着病程时间延长，其内部免疫应答的反应能力下降或受到抗结核药物作用的影响，病变淋巴结体积逐渐变小，形成的干酪样坏死、纤维增生及钙化使内部结构被完全破坏，而淋巴结周边及边缘可出现肉芽肿及周围组织的炎性反应使其在CEUS表现为环形增强。本组病例中有2个长径均>3cm的病变淋巴结，CEUS表现为不均匀增强，抗结核药物治疗3个月后，淋巴结明显缩小（长径均<20mm），CEUS却表现为环形增强，这说明淋巴结大小的变化可使CEUS表现发生改变，肠系膜淋巴结结核的CEUS表现与其病程进展密切相关。综上所述，肠系膜淋巴结肿大时如伴有粗大钙化需考虑肠系膜淋巴结结核的可能，肠系膜淋巴结结核CEUS表现以环形及不均匀增强为主，不同大小的肠系膜淋巴结结核CEUS表现模式不同，结合淋巴结的大小综合分析其CEUS表现可为诊断提供有价值的信息。

作者：杨高怡 张文智 李军 赵丹 孟君 于天琢 冯娜 单位：杭州市红十字会医院超声科