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急性农药中毒处理

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论文关键词:有机磷;中毒;分析

论文摘要:目的探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)综合救治措施及进展。方法AOPP诊断明确后,按常规的毒物救治原则,重视反复洗胃持续引流、短期内达阿托品化或长托宁化、标准化复能剂应用、防治相关并发症。结果通过综合治疗,有效提高AOPP的治愈率,且长托宁伍以氯磷定优于阿托品伍以氯磷定。结论反复洗胃与持续引流、旱期重复应用抗胆碱能药与复能剂是救治AOPP关键。

1临床资料

1.1一般资料65例,口服55例、接触或吸入中毒7例、不明原因的3例;女性43例、男性22例;年龄8~74岁;

1.2方法根据提供明确的病史、临床表现、CHE测定等均诊断明确,入院后立即终止毒物继续吸收(清洗头发、皮肤,洗胃,导泻)、即时应用特效解毒剂(阿托品—氯磷定、长托宁—氯磷定)、防治相关并发症保护脏器功能、对症支持治疗(包括呼吸支持与循环支持);另外近半年我科随机将重症AOPP分治疗组与对照组研究,在其它方法相同时,选择年龄组在30~50岁之间20例,治疗组应用长托宁+氯磷定,对照组应用阿托品+氯磷定治疗。

2结果

65例AOPP者,有5例因服药量过大(超过200ml)10小时内死亡,4例因经济原因放弃治疗,2例并发ARDS、3例并发MODS死亡,其余均治愈或好转而转入普通病房巩固治疗。在对照组与治疗组比较,应用长托宁组住院日明显缩短、CHE恢复快(平均3~5天达正常)、中间综合症或呼吸衰竭等发生率少,治疗过程中有2例发生精神症状,未作特殊处理,2天后症状消失。

3讨论

3.1彻底清除毒物是治疗中毒首要的措施洗胃不受胃排空6小时影响,坚持反复洗胃、持续引流的观点。有机磷农药中毒后,毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃,即胃—血—胃循环。故主张不论服毒时间长短,均不要轻易放弃洗胃。临床实践已证明,在第一次彻底洗胃基础上,留置胃管持续胃肠引流及每4~6小时1000~2000生理盐水洗胃,对提高治愈率、减少IMS(中间综合征)有益[1],需注意的是:①洗胃液,一般选用盐水,也可选用2-5%碳酸氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗;“1605”、“1059”、“乐果”中毒,应禁用氧化剂洗胃;必需争分夺秒,不能因配制洗胃液而延误时间。②每次洗胃液量应酌情掌握,一般在300-500ml,有利于胃内物充分混合抽出,而且死角或粘膜皱襞深处易洗及,并避免胃内物排入肠腔,减少吸收。③洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定,应以冲洗液中有无有机磷农药气味为参考依据。④为尽量减少毒物吸收,洗胃之初可胃管内注入胆碱能复能剂,(如解磷定1-2g)使之直接发生磷酰化,降低毒性[2];洗胃后注重导,甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁,且无硫酸镁副作用如呼吸抑制、加重昏迷等。⑤洗胃与用药不可偏废,洗胃同时即应静注或肌注特效解毒剂。⑥放宽气管插管指征,既可防误吸,又可有效建立人工气道而保证呼吸。

3.2联合应用抗胆碱能药物与肟类复能剂

3.2.1尽早达阿托品化是抢救成功的关键。资料表明在≤6小时达阿托品化者,病死率明显低于超过6小时者,所以争取0.5-6小时内达阿托品化是目标。谨慎的是,①如此大剂量几达阿托品最低致死量(成人80-130mg,小儿为8-11mg),且超大剂量阿托品用药可使患者越过阿托品中毒兴奋期,直接进入抑制期,不出现阿托品化现象,甚至致患者死亡;②长时间大剂量应用阿托品使M受体数上调,产生阿托品依赖;③短时间大剂量低剂型(0.5mg/2ml)的阿托品使用还可导致溶血、肺水肿、脑水肿、神经精神症状;④达阿托品化后切不可立即停药,应维持阿托品化1-2周或更长,或监测胆碱酯酶活力达50-60%以上才能停药,原则是剂量先大后小,间隔时间先短后长,停药宁慢勿快。

3.2.2复能剂的使用注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h),2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化,也有AChE重新抑制,两者处在动态变化中,存在着毒物重吸收和再分布,仍有新结合状态磷酰化ChE,和游离的有机磷,故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。另外,复能剂半衰期仅1-1.5h,肾脏排泄很快,故要根据病情重复给药以保持体内药效,分次连续用药总量不超10-12g/日,根据病情调整间隔及每次量。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1:1.6则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或静脉注射,推荐肌内注射,剂量过大要警惕副作用,如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫[3]。我们经验是,重度AOPP,氯磷定2.0/小时×2次,而后1.0/小时×4次,再后1.0/3~4小时维持至CHE恢复60%以上停药观察。

3.3注意识别中间综合症中间综合症(IMS),切勿草率认为“中毒反跳”,一般发生于病程之2-5天,表现特征为:清醒者处于阿托品化状态,渐出现肌无力、颅神经麻痹症状为主要表现,如睁眼费力、张口困难、抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现,而缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症状,由于IMS一旦出现,常持续数天乃至数周之久,阿托品及复能剂无效,一旦呼吸肌麻痹症状出现时,应果断气管插管或切开辅助呼吸,可配以大剂量纳络酮应用,以免失去抢救良机[4]。

3.4盐酸戊乙奎醚(长托宁)在AOPP救治中作用近半年我科选取部分病例20例,用长托宁代替阿托品分治疗组与对照组,配合氯磷定抢救有机磷农药中毒,其疗效高于阿托品组。盐酸戊乙奎醚(PenehyelidineHydrochloride)是军科院研制的一类新药,具有选择性的抗胆碱药,有对抗外周毒蕈碱症状,因能透过血脑屏障,亦具有抗中枢神经症状。毒性小,对M2受体无明显作用,故不影响心率,阿托品化时不要求达到90~100次/分心率。肌注后约0.56小时血药浓度达到峰值,半衰期为10.35小时,24小时排出率为给药总量的94.17%。此药效好、毒副作用小、用药间期长,CHE恢复快,是值得推荐的药物。具体方法[5]:长托宁首剂轻、中、重度中毒分别1~2mg,2~4mg,4~6mg,1/2~1小时后用首剂一半,再1小时后仍有毒蕈样症状可再用首剂一半,观察是否达长托宁化,达长托宁化(皮肤干燥、口干、肺部湿罗音消失、心率不低于正常)后1~2mg每8~12小时肌注一次,CHE恢复至正常值60%以上可停用观察,此药无阿托品相关副作用,对心率、瞳孔影响小,特别是有效避免因阿托品中毒而死亡,在临床上已替代阿托品用于AOPP的救治。新晨范文网

参考文献:

[1]宋芹,郭向杰,刘春云.持续胃肠引流及灌洗对重度AOPP并发IMS影响.内科急危重证杂志,2004,10,(3):179-181.

[2]李书森,赵旭恒,姚娟.解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察.中国社区医师,2002,211(13):24-25.

[3]陈江、刘百灵,氯磷定不良反应的临床观察.中国危重病急救医学,2005,11(11):666.

[4]孙普增,杨巧凤,等.急性有机磷中毒中间综合症53例分析.内科急危重症杂志,2004,10,1:32-33.

[5]曾繁忠.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践.军事医学科学出版社,2006,6:102-103.

急性农药中毒处理责任编辑:李老师    阅读:人次