临床护理中叙事医学应用研究进展范文

摘要:在我国临床护理工作中,由于床护比失衡,护理人员处置性操作多,相比国外人文护理略显不足。叙事医学能够有效地将病人的经历、情感、体验外化,促进护士与病人的共情,弥补护理工作中人文关怀的不足。本研究从叙事医学的角度出发,论述了如何采用叙事护理的新思路、新途径,更好地在临床护理工作中提供人文关怀。

关键词:叙事医学;临床护理;人文关怀;研究

人文回归作为现代医学心之所向,叙事医学已成为它的载体,近年来备受欧美国家关注,但是在国内叙事医学还是一个较为新鲜的事物,相关文献不多。国内对叙事医学的介绍多以对医学人文反思的形式呈现[12],在护理领域应用的研究甚少[34],本研究旨针对叙事医学在护理领域的应用进行探讨。

1叙事医学

美国哥伦比亚大学医学院临床医学教授Cha-ron[5]2001年首次在《内科年报》上发表了《叙事医学:形态、功能和伦理》一文,并提出了“叙事医学”的概念。Charon将其定义为能够采用叙事方式实施治疗的医生开展的,可以提供人性化且可行而有效诊疗活动的医学治疗模式[6]。一般来说,就是医生勇于去倾听病人的各种疾苦,然后用心将这些疾苦记录下来,通过这种叙事模式达到医生对病人疾苦感同身受的效果,从而在诊疗过程中去唤起医生的悲悯之情,来实现提高诊疗效果的一种医疗模式。

2叙事护理

叙事医学的主导概念是将文学与医学相结合,要求护理人员以文学作者的角度去观察每一个病人的故事,观察每一段病情的发展,不再是一本又一本的病例,一个又一个单薄的病人,而是一段段充满色彩的故事,一首首感人至深的歌谣。叙事护理源于叙事医学,是指护理人员去倾听和感受病人的故事,帮助病人帮助病人实现生活、疾病故事意义重构,并发现护理要点,继而对病人实施护理干预的护理实践。目前的文献当中关于叙事医学的研究当中主体多是医护人员,以提高医护人员的叙事能力和对病人的关怀程度为目标。而基于目前我国的医疗现状,仅有护士能够承担起这个引导和教育的责任。而叙事护理作为人文回归医学的产物,很好地体现了以人为本的人文护理内涵,能够有效弥补人文护理中沟通不足的缺陷,为护士搭建起走进病人世界的桥梁。叙事医学的创始人Charon[5]教授主张通过精细阅读(closereading)和反思性写作(reflectivewriting)等叙事医学模式,来帮助医疗工作者更好地医治护理病人。精细阅读中,护士需要掌握文本技巧(即确定故事的结构,构建多个视角,解读故事中的典故和隐喻)、创造技巧(即打开多重解读的想象空间,勾勒出多重结局的故事意义)和情感技巧(即接受和容忍故事情节演变中的各种不确定性,并进入故事的情感氛围);反思性写作则要求护士从自己的角度立场运用自己的语言来书写病人的疾苦和体验,从而走进病人的内心更加理解体谅病人,更好地为病人所考虑,这两种方法可以有效地提升护理人员的倾听、吸收、理解、觉悟能力。同时,人文护理的开展不仅需要护士具备扎实的理论水平、娴熟的操作技能,更需要高度的热情和积极性。在日常护理工作中,医护人员所理解的病人主观感受和真实体验有时很难达到一致,而有效的叙事护理可以帮助护理人员了解病人的疾苦和需求,激发护理人员的共情和回应,从而以更高的积极性对病人实施更好的照护。对于病人来说,叙事护理能够使其敞开心扉充分地表达自己的感情,建立积极的心理应对,促进医疗救治的效果和疾病的康复。对于护士来说,叙事护理又能够帮助护士打开病人的心扉,倾听病人的故事,调动自身的情绪,实现情感的共鸣,更加积极地照护病人。此外,同病例数据一样,病人的叙事资料也是一笔宝贵的财富,不仅可以应用于医护人员临床工作、教学工作,同时也是同类病人汲取能量的资源。

3叙事护理的临床实践

3.1以护士为主体的叙事

对于护士来说,从职业认同到职业规划,从专业知识的学习和拓展到临床技能的熔炼与打磨,从个人问题的处理到同事关系再到护患关系的处理等,诸多问题如果得不到妥善的解决和宣泄,必将不利于护士的身心健康。此时,护理病人这一基于“公”的责任与处理基于“私”的本分汇聚到了共同的主体身上,两者的相互影响是不言而喻的。目前社会上许多职业都已经实现了人文回归,不堪重负的护理人员,在缺乏相应的支持和引导下,其工作的热情在日复一日的“混日子”中难免会磨灭的所剩无几。临床护士的叙事一方面是倾听病人及家属的遭遇,书写“平行护理记录”,体会病人及家属的难处,另一方面,对自我的关注也是叙事的重要组成部分。叙事首先是一种自我叙述,而自我感染则是内心压抑的消遣。叙事的过程也是一个思考和自省的过程,特别是形诸于文的叙事,可帮助护理人员清除内心的纠结和迷惘,宣泄琐碎日子里的愤懑和怨恨。“嘤其鸣矣,求其友声”。叙事也可以成为交流的一种形式,从技术上汲取前人的经验,从情感上获得同事的理解和支持,达到同事间的共享和交流。对临床护理人员适时举办叙事技巧的培训,拓展叙事的体裁形式空间,提高诸位的叙事能力,达到叙事所能升华出来的情感与力量。在医院层面上开展叙事医学的交流互动活动,扩展大家的交流渠道,供大家畅所欲言。例如有条件的可以在本单位内网上开设虚拟空间,供大家发表自己的想法和述说,给大家提供一个“求其友声”的平台。这种公开的叙述与自我的叙述不同,需要制定相应的管理规则,引导大家一定要紧紧围绕“叙事医学”的主题,否则容易陷入网络论坛的纷乱状态中,适得其反。而这些相应活动的开展应该是基于共情、移情和自我感染、自我升华的基本思想,以提高护理人员的人文修养和提升工作中的人文情怀为目的。

3.2以病人为主体的叙事

叙事医学被广泛运用在临终病人、老年病人、社区、肿瘤、创伤、精神等领域,其中,肿瘤病人和临终病人是相对集中的研究群体。原因在于,国外有学者对癌症病人心理痛苦做了大量研究发现,心理痛苦已经成为第六大生命体征。这些群体的心理痛苦是复杂多变的,它只能在真实的病态中反映和解释。病人的经历都有鲜明的故事特征[7],每个病人的痛苦过程都是一段段故事,疾病治疗的过程,对生命的理解和感叹[8]。叙事护理通过倾听、理解和重建病人故事来实现对病人的理解、移情和病人价值的重建。肿瘤病人对已经被宣判死刑的事实,除了肉体的疼痛外,心中更是充满了恐惧与对生的不舍;而病人家属则是一种对永久离别的悲伤和人财两空的无奈[2]。临床护理实践叙事医学,一方面记述病人和家属的抗争、接受过程,深切体会病人和家属的痛苦,把这种体会和对他们的尊重付诸于护理工作的方方面面;另一方面,要真诚地帮助他们完成对生死之痛的剖析,明晰生命从生到死这一过程的庄严与必然。根据病人和家属的文化层次、人生阅历,把他们分成不同类型的人群,不同的人群使用的方式和资料也不尽相同。对文化层次高、人生阅历深的人群,可以给他们播放基于临终题材的经典文学作品的音频,例如《死亡如此多情》等,或者以讨论的形式一起阅读、分析个人感悟。对文化层次低、人生阅历浅的人群,要多以视频或音频的形式向他们传递信息,展示那些与他们情况相似的已故者的情况,消除他们对死的恐惧。用心倾听病人及家属的述说,引导他们留下影像记录、音频记录,作为生者对逝者的纪念,并且护士同步作“平行护理记录”。同时在征得家属同意的前提下可以作为医院临终教育的参考资料,供同类病人汲取力量。

4叙事护理实践的评价

叙事护理效果的评价工具鲜有报告,但叙事医学实践后的评价方法却在这里有一定的借鉴作用。目前,叙事医学实践后的效果评价方法主要有:一是通过质性研究了解接受叙事医学教育和训练的病人的体验和感受;二是通过一些关于病人疾病相关的结局指标来反映叙事医学的临床作用与意义[910]。

5小结

叙事护理作为人文护理的新途径可以提升护理人员的人文素质,为护理人员营造一个人文唤醒和修炼的环境,使实现现代护理中的人文精神回归变得有可操作性,更加重要的是能够激发护理人员与病人共情,引导病人及其家属疏泄情绪、构建正视疾病的认知并达到创伤后成长,促进疾病康复。目前国外叙事护理临床开展较完善,有专门的叙事护理实践团队,叙事教育和叙事研究也是硕果累累,对我国叙事护理起到了很好的借鉴作用。尽管目前我国叙事护理临床应用刚起步,但随着广大护理同仁的不断实践和探索,叙事护理将使人文回归变得可能。

作者：程艳 单位：山西大医院