精神病人诊治监管方式研讨范文

作者：孙海燕 赵明瑶 徐海飞单位：上海市黄浦区卫生局上海市卢湾区精神卫生中心

加强组织领导

区精神病人治疗管理联席会议由区卫生局、公安分局、区民政局、区综治办、区残联和各街道等组成，明确各相关部门的工作职责。联席会议办公室设在区卫生局，落实专人每天收集相关部门的工作信息，以日报形式上报市联席会议办公室及区安保指挥部；每周召集有关成员单位召开会议，互通信息，加强协调，研究解决精神病人在收治、监护和康复等环节中存在的问题，及时落实整改。

开展线索调查

由社区精防医师、派出所民警和居委干部组成社区精神病人调查评估小组，按照区人口办提供的实有人口信息，对可能有精神疾病行为线索的相关人群，开展滚动排摸，世博期间共对常住人口42076人和流动人口12300人开展线索调查，并对113例疑似病人进一步核实诊断，确诊108例，全部录入社区精神病人管理数据库，其中102人风险评估为0~2级，6人为3级及以上。

查找病人去向

区公安分局、区卫生局和各街道等通过人口信息系统查询、历年户籍资料查阅和居委干部走访等多种途径核查病人去向。到2010年4月15日，本区在册精神病人2208例，其中住院470例，本区常住1198人，外区或外省市常住536人，查无此人4人。还有外区户籍常住本区病人20例，故实际需要在我社区监护或康复的病人为1218例。各部门形成查找病人去向的工作机制，对新报告的病例及时查明情况，做到对病人底数和去向的日日清。

开展风险评估

世博前，调查社区常住1218例精神病人的基本情况为：疾病分类为精神分裂症患者占68.0%，情感障碍患者占8.0%，其他精神障碍占24.0%；年龄最小20岁，最大91岁，平均年龄（54±14.3）岁；男女比例分别为50.2%和49.8%；文化程度为初中及以下占者67.3%，高中及中专占22.2%，大专及以上者占10.5%；婚姻状况为未婚者占49.3%，已婚者占41.4%，离婚及丧偶者占9.3%。对1218例精神病人开展风险评估，危险性为0～1级有1173例，2级有39例，3级及以上有6例。

落实居家监护及定期随访

对排查确认具有暴力倾向或曾肇事、肇祸的25例精神病人，由社区民警、居委干部和患者近亲属（监护人）落实三方监护管控措施，并签订精神病人监护责任书，对其他精神病人落实家庭监护人或社区看护人（一般为楼、组长或居委社工）。监护人或看护人每日督促病人按时按量服药，掌握动态情况。区精神卫生中心和社区精防医生在居委干部、社区民警的协助下，根据风险等级情况对社区精神病人实行分级随访（对0～1级病人至少每周随访一次，对2级病人至少每两天随访一次，对3级及以上病人每天随访），及时了解病人的病情变化及生活状态，指导病人正确服药，对病人进行心理疏导，促进康复。对精神病人实施规范服药和定期随访后，病人的按医嘱服药比例由原先的51.0%提高到71.2%，两者差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)；病人家庭支持(两种情况为社区精神病人有家庭支持：与家属同住的；虽然独居，但家属经常照料的)的比例由原先的42.4%提高到67.4%，二者差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)（表1）。对精神病人实施规范服药和定期随访后，风险等级中原有2级病人39例、3级病人6例全部降低至1级及以下，原有0～1级病人情况稳定，病人危险性等级降低，且差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)（表2）。

积极发挥社区康复机构的作用

每个街道都有精神病人康复机构，统一名称为“阳光心园”，在各街道办事处及区残联的领导和管理下，相关人员经过培训，明确工作职责。对白天监护措施无法落实、病情相对稳定的52名精神病人，由街道送患者至社区阳光心园，区精神卫生中心及社区卫生服务中心，医务人员每天对阳光心园患者进行专业指导。医务人员、相关人员共同落实对患者的日间照料、心理疏导、娱乐康复、简单劳动和社会适应能力训练等，营造有利于精神病人康复的社会环境。

加大精神卫生知识宣传培训力度

以往每年也对社区精神病人家属和管理网络内成员进行培训，开展社区健康宣教活动，但未形成制度化和规范化。2009年，我区对精神病人家属培训129人，对管理网络内成员培训127人次，开展健康宣教活动7次。2010年世博会期间，由固定师资每月两次落实对相关人员的分类培训，相应的培训人数分别达到782人和363人次，健康宣教活动24次。

增加医疗资源的投入

1增加床位数。我们投入3000万元，完成了对区精神卫生中心住院大楼的改扩建工作，增设应急床位150张。对风险评估为3级及以上的重性精神病人及曾经肇事、肇祸精神病人，对居家看护不能真正落实的，区精神卫生中心落实收治146人。

2增加医生、护士数。世博期间从外省市精神卫生中心借调6名医生和10名护士，充实队伍，区精神卫生中心的床护比达到1∶0.6，医护比达到1∶2.19；同时增加社区卫生服务中心专职和兼职精防医生各4名，满足对社区病人管理随访工作的需要。

3增加经费投入。在保证日常精神卫生工作经费（每年100万元）的基础上，世博期间增加专项经费200万元，用于对病人的滚动排查、风险评估、免费服药、治疗管理以及应急处置等，确保各项工作落到实处。

4实施免费服药及住院救助。按照上海市贫困精神病人免费服药政策的相关规定和流程，为精神病人做好登记和审核工作，落实免费服药病人80人，救助住院病人25人，有效地减轻了病人的经济负担。

建立突发事件应急处置机制

为了在精神病人突发肇事、肇祸事件发生时，能够第一时间做出正确的处置，我们完善了区精神病人肇事、肇祸应急处置机制，成立应急处置医疗组和社区精神卫生服务团队（由医务人员、社区民警、民政干部和居委社工等组成）。在接到报告后，要求医疗组及服务团队各方人员15分钟内到达现场，各司其职，通过采取心理疏导和医疗救治，有效处理各类突发事件4起。2010年全区精神病人肇祸起数比上一年下降50%；肇事起数比上一年下降30%。

讨论

随着社会经济的不断发展，人们对精神卫生的关注和对精神卫生服务的需求日益增长，精神卫生问题已经成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题。

实现人人享有精神卫生保健是精神卫生防治工作的努力方向，也是公共卫生工作目标之一。在精神疾病治疗管理工作中，要做到防治结合，预防为主才是我们工作的出发点和落脚点。为有效预防和减少精神病人肇事、肇祸事件的发生，维护社会治安稳定，确保上海世博会安全、顺利举办，需要对病人做到“三清”、“三落实”。世博会期间，我区对可能有精神疾病行为线索的常住人口42076人、流动人口12300人开展线索调查，并对113例疑似病人进一步核实诊断，确诊108例，做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗，早管理”，预防疾病的进一步发生、发展。

目前，上海市对精神病人实行“户籍地建档、居住地管理”。近年来我区大规模的旧区改造使人口外迁，以及社会对精神病人存在一定程度的歧视，故精神病人人户分离现象严重，登记时使用假名字、假地址的现象也有发生，为查找工作带来很大难度。为此，区精神病人治疗管理联席会议各成员单位相互配合，形成工作机制，区公安分局、区卫生局和各街道等想尽各种办法，整整用了3个多月时间，对新老病人重新核实登记，一一查明去向。病人的底数清和去向清，为进一步落实病人的风险评估和社区随访管理打下坚实的基础。

社区是精神病人全面康复、回归社会的主要场所，目前，精神卫生服务的主要目标是将以“医院为中心”的病人治疗服务转向以“社区为中心”的病人康复管理。从社区1218例精神病人的基本情况可见：社区在住精神病人处于社会的底层，缺乏家庭照顾，重性精神病人占2/3以上，迫切需要社会给予全方位的关心、照顾、监护和康复。对精神病人实施定期随访和规范服药后，病人按医嘱服药的比例显著提高，由原先的51.0%上升到71.2%；病人家庭支持比例显著提高，由原先的42.4%上升到67.4%；病人危险性等级显著降低，原有2级及以上病人全部降至1级及以下，原有0～1级病人病情稳定。可见对社区在住精神病人实行分级管理，促进家庭监护人或社区看护人落实责任，医务人员、社区民警和居委干部等联手对病人进行定期随访，指导规范服药及康复锻炼，能显著降低病人危险性等级。

近年来，精神病人肇事、肇祸成了社会公共安全的潜在隐患，为此我们完善了区精神病人肇事、肇祸应急处置机制，制订应急处置预案，成立应急处置医疗组和社区精神卫生服务团队，世博期间有效处理各类突发事件4起。2010年全区精神病人肇祸起数比上一年下降了50%，肇事起数比上一年下降了30%，维护了社会平安稳定。

世博期间，我区对精神病人实行综合治疗管理模式，强调制度建设，落实工作机制，工作成效明显，但依然面临一些问题：精神病人治疗管理工作还存在一定的盲区，本区在册精神病人中有536人在外区或外省市常住，其中有254人没有落实居住地托管，有原有登记地址失实的，或者接受托管后又失访的，造成管理的真空；尽管我们做到了宣传培训工作的制度化和规范化，固定师资，每月两次落实对社区民警、民政干部、居委社工和社区医生等分类培训，培训覆盖面不断扩大，频次明显增加，但由于宣传培训的手段单一，内容相对枯燥，培训的效果有待于进一步提高；精神卫生医疗资源与需求不相适应，精神卫生专业机构仅有市级及每个区（县）各一家，规模有限，实际收治病人远远超过核定床位数，医院超负荷运行。由于精神科医护人员工作环境差，工资待遇不高，全区精神科医务人员明显缺乏，社区专职精防医生更少。世博期间，我区增加精神病人治疗管理工作专项经费，从其他医院借调医生和护士，暂时缓解压力。各社区卫生服务中心从其他工作条线抽调人员，增加专兼职精防医生，满足随访管理工作的需要。在后世博时期，这些增加的人员不可持续的话，给病人后续治疗管理综合措施的落实带来困难。

目前，在精神卫生工作方面大多以政府直接投入和管理的方式进行，在推进社会组织参与方面需要进一步加强。国家即将出台相关精神卫生法，我们将以法律为依据，完善相关工作。

总之，对精神病人实行社区综合治疗管理模式，能加强对精神病人的监管力度，定期对病人、家属及社区居民进行宣传教育，指导病人规范服药，并提供必要的咨询、医疗服务，有效降低病人肇事、肇祸的可能。而如何保持这一治疗管理模式所取得的效果，探索建立适合社区精神病人的长效管理机制，应是今后工作的重点。