离休干部健康管理模式探讨范文

1创新健康管理理念

1．1建立医院和干休所两级健康管理机构

在为军队离休老干部健康服务中，医院充分发挥整体技术优势，创新运行模式。过去总认为健康管理是保健科、干休所的事，做好家庭保健即为健康管理。随着现代医学模式从以“疾病为中心”向以“健康为中心”的转变，我们把健康管理理念贯穿于整个老年慢病的预防、治疗及康复过程中，真正做到病前主动防、病后科学管，疑难急重症得到及时救治。医院保健工作的功能和内涵也作了进一步调整，把军队离休老干部的健康管理工作分为医院和干休所两级健康管理机构。一部分是以医院为中心的管理机构，确保体检质量，负责疾病的治疗和措施制定;另一部分是通过保健科、干休所进行健康措施保养，改善健康状况，达到提高健康水平的最终目的。部门间通过各自的平台协调合作，履行自己的责任和义务。随着信息数字化时代的飞速发展，传统的健康档案及病案已远远不能满足利用者的需求，更难以体现医疗的持续性、综合性和协调性的特点，信息化技术的应用已经渗透到医疗行业的每个角落。随着我院“军字一号”工程不断的完善改进，建立了医院健康档案及病案的数字化管理系统，从根本上解决了传统手工管理模式和纸质病案无法解决的资料检索和查阅的难题。通过软件、数据库以及网络技术，实现健康档案及病案信息的高层次应用并建设了信息资源共享平台。系统具有强大的查询、统计和分析功能，可将体检中发现的各种疾病进行筛选归类，建立常见病、多发病等流行病学统计资料档案;还能对多次体检结果进行对比分析，给受检者提出全面合理的健康指导建议以及进行健康随访提醒。数字化病案可以制作多个备份，保健科、干休所均可异地保存，通过网络支持、权限设置，实现病案信息资源共享、历史病案再现，避免信息中断，真正实现了医院、干休所(或保健科)两级健康管理机构管理工作的一体化。

1．2规范健康管理服务流程

健康管理服务是通过收集个人基本情况、健康状况和家族史、生活方式、体格检查和血生化、尿液分析检查等健康信息，进行健康及疾病风险评估、运用多种形式帮助个体采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，逐渐控制健康危险因素，实现个人健康管理的目标。保健科、干休所全面应用健康管理数字平台，建立了离休老干部的电子健康档案。注重个性化的健康调查，采集每位老干部的基本信息、个人疾病史、疾病家族史、吸烟状况、膳食情况、运动情况、睡眠情况、心理情况、居住环境、体检结论、慢性病用药情况等，进行健康及疾病风险评估和量化评估;帮助老干部综合认识健康风险，告知发生某种疾病风险几率，提出预防措施及完善后续服务，根据个人的需求使其通过健康管理数字平台接受健康指导，定期寄送健康提示并提供个性化的健康改善行动计划。对患有特殊疾病的个体提供针对该疾病或疾病危险因素的专项健康管理服务。

1．3加强院前医疗保健知识宣教

目前军队离休老干部都处于高龄和慢性病状态。现已确定高血压、烟草、高胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足、缺乏体力活动等10个慢性病危险因素。目前，慢性病相关危险因素给人群带来的不良影响日益严重。针对军队离休干部的离院健康管理，我院加强了医院、干休所(或保健科)两级健康管理机构的互动，不再是各自为政。在一体化管理的过程中，我院医疗保健办经常组织医院知名专家到干休所(保健科)开展各种形式的健康讲座，大力开展健康宣教，撰写与老年保健有关的图书，通过传播媒介和行为干预，促进老干部们自愿采取有益健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素。对需要门诊或住院治疗者提前安排相应专家或科室接诊，适时进行就诊健康宣教。

2强化体检质量管理

2．1倡导深度体检理念

体检是预防疾病，了解疾病，提高生活质量的重要机制之一，是健康管理的手段和实施基础。近年来，规范的健康管理服务已受到社会各界越来越多的认可和青睐，由单纯的体检服务向真正的健康管理转变已成为很多大型综合性医院的共识。在健康体检中，我院始终坚持“以人为本”的理念，坚持做到让离休老干部住院体检，同时倡导深度体检的理念，即针对个人的身体状况、家族史、疾病史以及生活习惯等影响因素，制订个性化方案，专注于早期发现癌症与心血管疾病等重大疾病，从而避免漏诊及延误重大疾病的最佳治疗期。在住院体检期间，我们一是确保医务人员医德高尚，服务优质，技术过硬，经验丰富;二是确保及时发现新问题、及时治疗。2010年至今通过体检及时发现离休老干部患前列腺癌5例、高度房室传导阻滞2例、肺癌3例、肝癌2例，均及时给予治疗。与普通体检不同，深度体检可更早发现原发病灶，均恢复良好，延长了老干部的生命、提高了生活质量。此外，在每次体检结束后均由病区高职称医师对离休老干部实施一对一的解读，并对保健医师及患者家属进行答惑解疑、危险因素分析以及健康指导等，对常见的慢性病则进行专科指导。

2．2健康干预

在对离休老干部健康状态进行全面评估的基础上运用预防医学、临床医学、计算机信息技术，针对危险因素、自觉症状、体检结果设计个性化的健康管理计划，采取饮食、运动、心理、药物、生活方式等措施进行综合干预。通过全方位的健康干预，在亚健康状态尚未发展为疾病状态或在疾病进入不可逆转期之前做到及时预防或达到延缓疾病的进展、减少并发症，降低致残率和致死率的目的;对疾病人群采用健康促进和循征医疗管理的模式，维护和改善离休老干部的自身健康状况。

3以医院为依托发展健康管理

3．1加强老年病科硬件建设

医院是为离休老干部提供服务的主体，加强老年病科硬件建设是提高老干部保健水平的有效途径。近年来我院在老干部医疗保健体检中心的规划以及病房内的设施上，贯穿“以人为本”理念，将体检中心设在老年病科的一楼，方便行走不便的老人，做到军人优先、急诊优先;将地面材料、病床设计、卫生间布局、温湿度调控等都尽可能达到人性化关怀的目的。在服务台放置通俗易懂的健康手册，方便取用，利用走廊橱窗、墙壁制作图文并茂的慢性病防治科普宣传栏;为患者提供有益于改善症状、恢复身心健康的优良医疗环境。

3．2加强老年科软件建设

软件是高超的医术，优质的服务，团结的人心，是医院的形象和品牌。我院管辖的军队离休老干部们由于年龄的增长，各种慢性病的患病数和慢性病症状随之增多，据我院2013年统计所管辖的离休老干部90%患有6种以上疾病，最多患有15种疾病;其健康状况、体格状况随着慢性病病情的加重、病种的增多而逐渐下降。近年来我院把健康管理理念贯穿于整个老年慢病的预防、治疗及康复过程中，加强了老年科人才队伍的建设。目前，不仅拥有一支实力雄厚的老年病专业医师团队，并有呼吸、消化、心血管、神经、肿瘤、内分泌等多位军内外知名专家负责疑难病症、重大疾病的会诊;还拥有一支朝气蓬勃、技术娴熟的护理队伍;这些医务人员的专业知识和高尚医德能够保证为离休老干部们提供专业化、人性化的健康管理服务。针对离休老干部的高龄、发病突然的特点，专门建立了就医绿色通道。尤其是随着我军总后勤部推行的同城双体系和全军门诊、住院“一卡通”的应用，离休老干部可根据病情需要，到战区内任一军队医院办理住院手续，无需原体系医院开具转诊介绍信，方便离休干部就医，充分提升了军队优质医疗资源和医疗保健机构的整体服务保障效能。当患者有就诊需求时，可与医院的医疗服务体系实现无缝连接，在门诊或病房优先安排就诊，及时住院。保证离休老干部们方便、及时就医;保障从入院开始就享有特殊照顾;建立先进的多学科专家会诊制度，对健康体检后发现的疑难病例，重大疾病迅速进行会诊，使患者得到及时高效救治;通过综合措施可确保老年患者在突发事件中的医疗安全，尽可能提高抢救成功率，从而达到提高生活质量，延长寿命的目的。同时也重视他们的心理问题，采取患者生理、心理的双轴诊断与双轴治疗。

4强化出院后医疗保健管理

4．1增强老干部的依从性

少数老干部保健意识缺乏，出院后依从性差，不能按时服药，导致疾病复发，反复住院;有些老干部及家属甚至迷信保健品和广告，不遵医嘱用药只吃保健品。对此状况，我们对住院老干部在出院后建立随访和巡诊制度，继续进行康复指导，及时调整用药、提高康复训练、心理适应水平，调节生活方式。加强了医院与保健科、干休所及老干部的医疗保健信息的沟通，便于各项医疗措施的落实;同时加强家庭病房的管理，每周1～2次专家上门巡诊、查房，保证医疗保健的延续性。

4．2维护健康管理循环

健康管理服务需要持续不断运行，即健康管理循环，即健康危险因素的检查检测、评估、干预的循环，其中健康危险因素的干预是核心;下一个循环的检测和评价，又为上一个循环的干预效果提供评价依据。多年来健康管理每循环一次，即可降低一些老干部的健康危险因素影响。健康管理循环的任何残缺、停顿、中断都不能实现健康管理，更无法保证健康管理的有效性。健康管理循环的不断运行，使我们的管理对象走上了健康长寿之路。到2013年12月止，我院管辖的离休老干部平均寿命由5年前的86．6岁提高到92．3岁，现最高年龄为105岁。

5结语

综上所述，离休老干部均已进入高龄化，随着生理衰老及疾病的加剧，我们必须掌握老年疾病发生、发展规律和医疗保健需求，将健康管理理念贯穿于老年慢性病诊治过程中，将科学的健康生活方式传导给老年慢性病患者，变被动的健康护理为主动的健康管理。医院要在拓展服务内涵，发挥专业特长的同时，创新保障服务模式，提高为离休干部服务的质量，从根本上提高军队离休干部的健康水平。

作者：朱小蔚杨翔刘瑜吴宁单位：南京军区南京总医院保健办