护理记录缺陷与干预策略范文

1材料来源与方法

随机抽取不同地区4所三级甲等综合性医院中,内外两大科系死亡病历20份、正在住院病历50份。按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,并在检查过程中及时进行反馈。

2护理记录缺陷分析

对护士而言,记录反映了她们在观察、诊疗护理患者过程中的行为,以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。通过护理记录质量评估这面镜子,可以查找医疗护理服务过程中的缺陷。因此,在《病历书写基本规范(试行)》中,不仅要求文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,还要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求护理记录能清楚、真实、客观地反映就医者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,不断修正诊疗护理措施的过程;反映护理人员准确、及时地执行医嘱的过程。受到护理学科本质属性所决定,客观、真实、准确、及时、完整的科学精神是对护理记录写作的根本要求,也是评价护理记录书写缺陷的重要依据。

2.1护理记录的客观性缺陷

护理记录的客观性,要求护士在书写护理记录时,要在对患者病情进行观察的基础之上,客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程,对于危重患者的护理记录还应当根据相应的专科护理特点进行观察与书写。如对1位以“心功能Ⅲ级、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全”的诊断住在CCU的病人,在半个月的护理记录中,有数十次的护理记录书写了上述诊断和每天用药情况,而缺少对这位危重患者住院期间护理过程的观察描述,记录不能清楚地反映病人有什么症状和护理问题,阅读后有一种空洞的感觉。又如护士对1位患者有4处褥疮进行了记录,但在其后的24h的护理记录中,并没有对上述褥疮采取的护理措施进行记录,相反在24h后的护理记录中记载着病人褥疮由4处增为6处,且原有褥疮的面积也增大了。这种记录的不完整,很难看清楚病人褥疮转归的原因。

2.2护理记录的真实性缺陷

护理记录作为病案中重要的信息载体,其真实性日益受到重视。但在检查中仍发现对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识,而导致不同程度存在着护理记录失真现象。①表现在记录病情时没有遵循只有经过自己实地观察、检测、分析才做记录的书写要求,导致护理记录与病人的病情、与诊疗护理的常规不符。如一位上消化道出血病人在医嘱“禁食禁水3天”内,护理饮水量的记载分别“为500、480、450”。对于这样的护理记录,在终末质控中可能进行返修,但容易导致病案失真。②在时间、内容、检查标准公开的病案检查面前,可产生集中人力转抄、补改护理记录文字资料的可能,出现了缺什么、补什么,按自己的需要去调改护理记录,导致原始资料失真。检查中发现在重新转抄和补改时,出现了1个人的笔记完成不同班次的护理记录的情况。病案因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。

2.3护理记录的准确性缺陷

护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理的实际过程;避免记录过于简单,字迹不清或涂改;对执行医嘱的记录应能准确理解医嘱的内涵。如CCU病室内的1位病人医嘱为“持续给氧”,而护理记录为“间断吸氧”。又如,护士执行1位重病人“胃肠减压”医嘱后,在护理记录单上只简单记录为“给予留置胃管”字样。又如护士执行一位病人记24h尿量的医嘱,除了记录为“尿少”外,而没有具体尿量的记录。这种没有按照诊疗护理的规范和常规进行的记录,一旦病人出现并发症或对一些治疗护理不满意而投诉时,医务人员很难找出与这些后果相关的依据,空口无凭,势必使医院陷入被动。

2.4护理记录的及时性缺陷

检查中发现,非重症病人的护理记录,从记录的时间与频率上基本上能满足《条例》与《病历书写规范》的要求。但在抢救重危患者的时候,因繁忙或疏忽而未能及时记录,不仅不能全面准确地反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程,而且还有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。医生护士的首要职责是全力挽救患者的生命,在这争分夺秒实施抢救措施的时候,医生和护士可能没有时间书写有关记录。对此,《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者,未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h据实补记,并加以注明”。如一位肠粘连梗阻的急重病人在医生开出“800ml盐水每日2次洗肠”的医嘱后,在相关的护理记录中不仅反映不出为患者进行每日两次洗肠的记载,而且首次执行医嘱的时间与医嘱开出的时间相差了7h。另一方面,存在着补记的位置未与前次记录紧邻,颠倒了医疗过程的前后顺序,如发现在“尸体料理”后面补记抢救记录。

2.5护理记录的完整性缺陷

病案管理是一门细致而复杂的技术性工作,它是由许多医护人员共同书写完成的资料,它有其科学的内在规律和深刻的相互关联性。保持各种诊疗记录在病人诊治进程中的协调一致、完整是十分重要的。这里包括病程记录、阶段小结、病人主诉、病情变化、治疗措施、上级查房意见、护理文书等记录的同步,不使各种记录间发生矛盾和重要遗漏,以使病案作为1份完整的资料来准确地反映患者从入院到出院的过程中,医护人员的治疗思想,所进行的诊疗护理工作和病人的结果转归。但实际工作中,我们往往忽略了这一点,使病历作为一种完整的资料出现诸多的遗漏而显得杂乱无章,作为一种重要的举证材料在法律面前显得苍白无力。

2.5.1护理记录与医生病历记载的分离

如医生在一份病历中记载“已向患者家属告知病危,”并开出“一级护理”的医嘱。但在相应的护理记录当中不仅显示不出按一级护理的要求来观察护理病人,而且护理记录上所描述病人的饮食起居、活动全部正常,甚至于病人的清洁卫生还可以自理。如护士执行了“血氧监护”的医嘱、“24h尿量监测”的医嘱,但却找不到相应的护理记录。

2.5.2护理记录本身记载的矛盾分离

如一位从入院到出院没有称过体重的病人,在体温单体重一栏内填写“卧床”二字,但在评估表病人活动情况一栏内却填写“自如”。又如,对一位肝硬化腹水的病人,护师查房后记录下“每周测量两次腹围”的查房意见,但在20天的住院当中见不到一次腹围测量值的记载。一位危重患者在体温高达39.8℃情况下,不仅在护理记录上看不到有关高热的护理措施,而且在同一时间体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同。

2.5.3病人的饮食医嘱与护士执行的同步性

准确执行饮食医嘱对于病人病情的控制和康复是十分重要的,但如果没有按照相关的诊疗护理规范和常规进行,也很难达到预期效果。如一位肝硬化病人,在医生开出低盐低脂软食的医嘱后,相应的护理记录上写着:病人食欲较好,进食鸡汤等食物,进食鱼汤等食物,就这样连续3天记录后病人出现呕吐,进入肝昏迷。

2.5.4护理记录缺失

护理记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。检查中发现护理记录缺失主要表现在两方面。一方面,是缺页、少项导致对病人诊疗护理全过程不完整。这种情况多发生在病人转科期间。护士没有对病历是否完整进行检查。如一位重危患者由内科转到外科,再由外科转回到内科时重危护理记录单缺失10几天。另一方面,护士执行的是危重病人护理的医嘱,但却没有记载危重病人的护理记录。

3病历缺陷产生的原因分析与干预对策

3.1法律观念淡薄,自我保护意识不强

在当前,不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育还没有引起足够的重视。医务人员还没有充分认识到,即使我们在护理病人中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用,把对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用。通过加强法制教育来增强护士的法制意识,更新医疗纠纷重在防范的观念。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功

护士缺乏书写护理记录的基本功,使护理记录中有价值的部分得不到有效提取,影响了对病人信息采集的准确性,造成护理记录形成时的错误。通过病历质量的规范化培训,培养护士深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度,提高护士的专业技术水平,避免疏漏,树立起护理记录书写质量的责任意识。

3.3分层负责、层层把关,实施环节质量与终末质量监控的有机结合

检查中发现,由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够。护理管理干部在病历检查中,重视终末质量检查,而忽视环节质量检查,致使护理记录在形成过程中就存在明显的缺陷,这势必造成终末病历的修改,不仅加大了护士的工作量,也使病历失实、失真。

护理管理干部要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上,要从护理记录的形成过程抓起。首先,要求记录人员要自查自评,进行自我完善控制。其次,上级护士长和护师严格把握记录审签标准,避免审签流于形式。对所审签的记录要做到心中有数,并能提出指导性的意见以减少护理记录带病归档。最后,对归档的病案可指定专门人员以复查、抽查等形式及时纠正相关缺陷。病案室是病案的回归地,也是护理记录质量检查的最终环节,严把入库关可减少带病归档。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位

护理队伍是医院质量控制中的最大领域,我们在上述提到的缺陷大部分与不能够准确执行诊疗护理常规和制度有关,因此必须加大常规制度贯彻执行的力度防患于未然。诊疗护理规范、常规是医学实践长期经验的科学总结、是医疗护理技术科学化、标准化、规范化的典范,是确保医疗质量的重要措施。以诊疗护理规范、常规,指导、规范医疗行为,医务人员在执业活动中必须严格遵守,认真执行。[1]从护理记录缺陷中,我们看到了这方面的差距。比如:医嘱是连接医生、护士与病人间的一条重要的纽带,病人治疗效果与康复的速度都与护士对医嘱执行的质量密切相关。如果在执行医嘱时违反了有关的规范、常规,使执行后的医嘱与医生的治疗愿望相违背,不仅影响病人的切身利益,而且也为后来的医疗纠纷埋下隐患。护士应通过加强学习,熟悉掌握诊疗护理规范和常规,并在护理实践活动中有所遵循。

总之,防止护理记录缺陷发生是一项长期的艰巨的任务,有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强,有赖于全程、全员的参与质控。通过努力不仅护理记录缺陷能得到有效的控制,而且护理记录书写的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负性影响的挑战,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。