护理文书问题范文

【关键词】护理护理文书管理学

护理文书是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。近年来，县乡一级的基层医院护理文书质量虽有所提高，但不规范的问题依然比较突出，现分析报告如下。

1护理文书存在的四个方面的问题

11不完全，系统性有缺陷

111体温单描记不完整主要表现为体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。

112护理记录不完整主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴部的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不祥或无记录。如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应情况记录。

113静脉输液记录不完整主要表现无输液滴数、无执行时间记录。

12不真实，客观性有缺陷

121体温单描记不真实主要表现是体温单上写出“外出”、“拒测”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反应，患者均在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。

122护理记录不真实主要表现是护理记录与医生记录不一致，如在护理记录上“病情无变化”栏打“√”表明病情无变化，但医生病程记录是“患者体温395℃，诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实，如会阴冲洗有记录，但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改，表达不清，有可能引起患者怀疑和争议。

123医嘱单签字不真实主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生9∶00开临时医嘱，11∶00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签10∶00执行。

124静脉输液单不真实主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为100mL，滴数8滴/分，但1h就输完了。

13不准确，价值性有缺陷

131记录的内容不连贯重点不突出，通过记录看不出有价值的内容、病情变化或护理措施，下一班无观察及效果评价记录。

132记录依赖性强主观叙述多，治疗多，而护理本身的职责内容少，体现的护理活动少。

133护理记录不能够完全反映患者的住院情况护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。

14不及时，时效性有缺陷

141执行医嘱时间不及时如医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上23∶00才记录给持续低流量吸氧。

142护理记录不准确不及时主要表现未按医嘱和护理级别要求，按时巡视记录，如患者上午9∶00入院，医嘱一级护理，下午17∶00才有一次护理记录。其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合。

2对策探讨

基层护理文书的“四不”问题，原因归结起来，一是思想上麻痹，不重视；二是管理上不严，有漏洞；三是自身不过硬，素质跟不上。如何有效地规范基层护理文书书写行为，提高护理文书水平，笔者认为应从“四高”入手。

21认识高境界重视思想政治教育，增强广大护理人员的工作责任感、使命感，引导她们爱岗敬业，从思想上重视护理工作。重视法律法规教育，提高护理人员法律意识，使她们认识到护理文书是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了，就没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。重视职业道德教育，树立细节决定成败，以勤奋奉献为荣，以懒散松懈为耻，敢于创一流的业绩，树一流的形象。

22书写高标准制定护理文书书写质量标准，力求护理文书书写标准化，使护理工作有章可循。护理文书记录要求客观如实记录观察的患者的情况，不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内容，所采取的护理措施及健康教育的内容，记录时间精确到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记，并加以注明。要正确记录，避免使用含糊词语；书写内容要精确，与医疗行为相符；记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名和日期。

23管理高质量加强护理记录的质量管理。护士长每天检查各班次的护理记录，及时发现并解决问题，对存在的共同问题组织学习，并指导正确书写，杜绝不合格的记录，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察收集资料，加强护理记录的内涵。制订护理文书书写质量控制标准，院科两级质控组，根据质控标准每月对护理文书质量加以考核，每季度进行分析总结，从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。

24队伍高素质加强业务学习，提高护理队伍整体素质。首先要加强护士的业务和管理能力培养，提高其自身素质和管理能力。有计划地组织护士长外出参观学习，同时积极参加上级行政部门组织的护士长培训，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。其次，科室要有计划地组织业务学习，护理部定期组织全院性护理文件书与培训，大力开展岗位大练兵、大竞赛活动，并把学习培训的表现、成绩作为提升、晋级、评优评先的重要依据。再次，要重视护士的继续教育，提高护士的综合素质。应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理文书质量。