老年骨科病患精神呆滞成因解析范文

随着科技的进步、医疗手段的改进、医疗技术的提高，危重疑难老年患者实施复杂手术不断增多，术后精神障碍成为主要并发症之一，也越来越被更多的人所重视[1]。术后急性精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的、波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱，可致病死率增加，康复延迟，其它并发症增多，住院天数延长，医疗费用增加[2]。现通过2008年1月~2010年12月本科38例术后发生急性精神障碍的患者进行护理，现总结如下。

1临床资料

本组患者269例，男121例，女148例，年龄65~95岁，均为手术患者。其中行硬膜外麻醉72例，全麻138例，腰硬联合麻醉20例，其它麻醉39例，术后发生精神障碍共38例，其中全麻后发生精神障碍29例。本组患者术前均无精神病症状及精神病家族史，术后精神障碍以谵妄常见，表现为兴奋躁动、胡言乱语、幻听、错觉、认知障碍。

2原因分析

2.1术前用药

目前相关研究表明[3]，术后认知功能障碍可能与中枢胆碱能通路抑制有关。术前常用阿托品等药物可导致中枢抗胆碱综合征，表现为谵妄、思维混乱、烦躁不安。

2.2手术因素

骨科大手术后精神障碍的发生率相当高，其原因可能与脂肪、空气、骨髓等沿手术创伤进入微循环有关，其中进入脑循环的比例占10%~15%，引发脑部微血栓，导致脑部缺血缺氧，引起低氧血症[4]。

2.3年龄因素

由于老年人中枢乙酰胆碱脆弱或衰退，对抗胆碱能药物的敏感性增加，老龄也被认为是目前明确的危险因素之一[5]。有资料显示，发病率随年龄的增加呈增长趋势。年龄大于65岁的发生率是年轻人的2~10倍，年龄大于75岁比年龄在65~75岁之间的病人发生率高3倍。

2.4心理因素

手术对于患者来说是一种严重的心理应激，过度的紧张焦虑可使机体出现一系列身心反应和导致自主神经系统功能紊乱，提高了术后精神障碍的发生率。有研究表明，ICU比普通病房的发生率高2~6倍[6]。

2.5麻醉因素

全麻术后精神障碍的发生率较高。主要是因为全麻药物对中枢胆碱能、兴奋性氨基酸系统会产生干扰作用，目前也被认为是早期术后认知功能障碍的重要诱发因素[7]。另外术中长时间过度通气，低血压、低氧血症，麻醉过深或过浅等都可导致术后精神障碍的发生。

2.6术后镇痛泵的使用

老年人对药物的清除率降低，可造成药物的蓄积中毒，从而引发精神障碍的发生。

2.7其它因素（包括知识文化水平、术前合并症、水电解质紊乱、麻醉时间过长、术中失血等）

受教育程序偏低是引起老年患者术后认知障碍的危险因素之一[8]；合并高血压、糖尿病、心脑血管病者术后发生精神障碍率显著增高[9]。老年患者组织器官老化，术前合并基础疾病多，对手术创伤的耐受能力明显下降，术后均可并发心功能不全、肺部并发症、电解质紊乱等，从而诱发精神症状的发生。

3护理

3.1术前准备

3.1.1呼吸功能训练吸烟者劝其戒烟，教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，鼓励患者练习吹气球，利用牵引床上的拉环练习抬臀、变动体位等运动。如有肺部感染，可适当应用抗生素，鼓励用力咳嗽、咳痰，给予叩背、高压泵雾化吸入等，以促进痰液排出。

3.1.2完善术前各项化验检查，积极治疗伴发疾病如有糖尿病、高血压者应先控制血糖、血压，使血糖、血压控制在稳定水平；注重饮食护理，采取健康的生活方式，防止诱发血糖、血压升高的因素。

3.1.3疼痛的护理由于骨折后局部肿胀、关节内积血积液，使受伤肢体剧烈疼痛。早期给予冷敷，减少局部出血；并给予抬高患肢，使患肢高于心脏平面20cm，以利于静脉血液和淋巴液的回流，减轻肿胀；若为外固定物过紧或局部压迫，则松解外固定物或解除压迫，必要时遵医嘱予以止痛。

3.1.4术前用药的选择戊乙奎醚是一种选择性抗胆碱药，替代阿托品作为全麻老年手术患者术前用药，不仅对中枢和外周均有较强的选择性抗胆碱作用，还具有心率的双向调节和镇静作用，减缓气管插管后的循环副作用、改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能[10]。

3.2术中管理

巡回护士与患者间建立良好的护患关系，通过交谈和肢体语言，减轻患者对手术的焦虑与恐惧感；控制适宜的手术室温度，尽量减少身体的暴露，保暖；护士技术娴熟，手术配合准确到位，缩短手术时间；根据病情调节氧流量，使氧饱和度维持在96%~99%之间，防止低氧血症。

3.3术后护理

3.3.1术后常规护理吸氧，严密监测血氧饱和度和生命体征，关注术中失血量、切口引流量及性状，及时纠正低血压、低氧血症及电解质紊乱等，密切观察伤口和患肢的血液供应情况，皮肤颜色、感觉、运动、肿胀情况，如有异常，及时通知医师处理。

3.3.2疼痛的护理老年患者痛阈下降，护士要加强对患者疼痛反应的观察，了解患者疼痛的原因，鼓励患者表达疼痛的感受，正确评估疼痛的程度，给予对症处理。术后尽量减少镇痛泵的使用，指导应用非药物方法减轻疼痛，如听音乐、看报、看电视、置于舒适体位等，对采用上述措施仍不能缓解疼痛者，可遵医嘱采用直肠给药或肌内注射给药等方法。

3.3.3心理护理术后返回病房，医护人员可用积极的暗示性语言和鼓励性语言，使患者精神振作，充满信心，促进康复；同时医护人员应加强巡视，多与患者交流，倾听患者主诉，了解患者的精神和心理状态，做好心理护理，预见性地采取措施解除诱因，防止术后精神障碍出现。

3.3.4日常生活护理尽量安排患者住单人病房，控制病房噪音，创造舒适安静的环境，减少外界对视、听、触等感官的刺激[11]。精神异常症状多在夜间加重，因此夜间护士应加强巡视，各项治疗护理工作尽量集中进行，最大限度地保证患者的正常睡眠。饮食原则上以高维生素、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食为主，少量多餐，尽量不用鼻饲。注意保持床单位清洁干燥，加强皮肤护理，定时翻身、拍背，防止压疮、坠积性肺炎和泌尿系感染的发生。

3.4发生后的护理措施

3.4.1及早发现患者精神异常，及早采取措施预防不良后果的发生。老年人出现澹妄时往往表现为拒绝配合治疗、躁动、自行拆除伤口敷料或引流管、强烈要求下床活动等。如出现上述情况，在排除其他神经系统疾病后，给予适量的镇静剂。对言语零乱、答非所问、不辩昼夜的患者，护士在护理过程中要有爱心、同情心、耐心细致、不厌其烦地做好每一项护理操作，尽可能地减少不必要的刺激。

3.4.2注意术后精神障碍发生时间和持续时间术后精神障碍多发生于术后1~4d。本组病例术后精神障碍最早发生于术后5h，最迟发生于术后70h，持续时间最短1d，最长5d。护理上应注意有计划、正确地安排输液顺序和速度，及时补充血容量，关注实验室检查结果，严密观察病情变化，及时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。3.4.3安全护理专人看护，加放床栏，必要时制动，适量约束，防止坠床及意外伤害的发生，保证患者安全。

4小结

骨科老年患者术后发生精神障碍的危害性较大，可造成术口出血、植骨块脱落、缝线断裂、人工关节脱位、自行拔出引流管、导尿管、静脉输液管等，甚至造成坠床、撞伤等意外伤害，给家属带来不安，造成经济负担加重和康复时间延长。本组38例术后发生急性精神障碍患者经积极治疗护理后，均痊愈出院，症状持续时间≤5d，未发生护理并发症及意外伤害。因此，医护人员充分认识术后精神障碍的危害性、加强责任心、积极采取预防措施、严密观察病情变化、及时果断地处理，对减少术后精神障碍发生的症状及时间、促进康复具有重要的意义。