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骨科实习病房教学实践与革新

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临床实习是医学教学过程中的重要组成部分,是医学生将医学基本理论转变为临床实际操作能力的重要阶段。骨科临床实习教学是骨科教学工作的重要环节,由于骨科学专科性强,新理论、新技术发展快,是临床实习教学的难点。在临床实习教学中,我们突出床边教学,并与其他方法相结合,进行了骨科临床实习教学的探索。

1床边教学的内涵

床边教学(bedsideteaching)就是临床医师结合病例在病床旁边的讲解教学,是医学生将所学的医学理论知识,在临床老师的指导下用于临床,理论联系实践,不断提高分析问题和解决问题能力的过程。床边教学是强调以临床带教老师为主导,医学实习生为主体,患者为中心的临床教学。据文献记载,法国内科医师Sylvius(1614-1672年)是最早在医学教育中应用床边教学的学者。在每天的查房中他根据患者的临床表现提问学生,讲授医学知识并阐述自己的临床思维。到了近代,著名的加拿大医学家WilliamOsler(1849-1920年)进一步强调了床边教学的重要性,他呼吁:“Noteachingwithoutapatientforatext,andthebestisthattaughtbythepatienthimself”[1](最好的学习是通过病人来教而不是没有病人的教科书)。床边教学在培养医学生采集病史、体格检查、临床思维、医患沟通技巧等方面能力发挥了重要作用,一直以来是世界各国医学院校对实习医生和低年资住院医师实行的重要教学方法,备受推崇。

2实行床边教学的必要性

临床医学是一门实践科学,来源于临床实践,并在临床实践中不断得到完善和发展。临床教学有其独特的思维方式,在与患者接触、询问病史和体检中,医师头脑里产生知觉和表象并形成诊断假设之后,通过体检、实验室检查及阅读X线片等应证或推翻假设,这是一个由表及里、由浅入深的过程。

传统的教学模式偏重于课堂教学,在时间和形式上容易出现理论脱离实际的情况。许多学生习惯于死记硬背理论知识,平时考试成绩很好,但临床实际工作能力很差。病房是培养医学实习生的最好课堂,床边教学是培养其临床思维能力的最佳途径。为使广大实习医生尽早地从学生式思维模式转向医生式思维模式,将书本知识灵活地应用于临床实践,从感性认识上升到理性认识,必须将床边教学提升到与课堂教学同等的地位[2]。

3床边教学的模式及内容

为使实习医生在临床实习过程中更好地将理论知识融会贯通地运用于临床诊疗,更快地建立临床思维模式,就必须抓好床边教学,丰富床边教学的内容,提高床边教学的质量。以下是我们在床边教学工作中的一点方法和体会。

3.1严格实行“主治医师负责制”,落实实习医生参加值班和晨会交班为加强骨科室实习生教学管理,科室由一名高级职称的医师担任教研室负责人,在科主任的领导下全面负责临床实习教学。实习生进入骨科后,科室明确“主治医师负责制”,每一位实习生具体落实给一位主治医师,该实习生的教学具体组织由这位主治医师负责,或指派本组高年资的住院医师带教,而日常工作中的教学由主治医师本人具体负责讲授、检查并参与最后的考核。在带教老师的指导下,参加科室日常诊疗工作,并由科室统一安排,跟随带教老师参加24h值班。通过值班,实习生可以与带教老师一道,处理急诊患者,参与危重患者抢救,学会动态地观察病区住院患者的病情变化。遇及急诊手术,尽可能安排实习生上台,教会他们如何洗手、穿手术衣以及消毒、铺单,如何进行正确的外科清创术。对于常见的骨牵引、骨折手技复位、石膏外固定术,在带教老师的指导下进行操作,做到“放手不放眼”,避免医疗差错和纠纷的发生[3]。晨会交班由实习同学交接科内患者情况。通过书写交班记录,使实习同学熟悉了临床科室每日交班的内容和形式,并提高了他们医学术语的表达能力。

3.2结合骨科临床案例,提高实习生医德修养医德医风是作为一名医务工作者职业道德的要求,良好的医德医风是依靠带教老师的正确引导和实习生的严格训练而建立起来的。这并非一朝一夕之事,需要带教老师日积月累、潜移默化的影响过程。因此,带教老师的道德情操、气质、品格都将直接影响实习同学[4]。为了培养实习生的职业道德修养,我们要求带教老师通过床边教学加强对实习同学的医德医风教育,即带教老师从遵守劳动纪律、仪态端庄到接诊、检查、向患者告知病情、解释说明等临床工作中,注重自己的一言一行,用行动来影响实习同学,培养其牢固树立以患者为中心、把患者的利益放在首位的思想,同时要求实习生通过骨科临床案例,学会与患者及其家属沟通的技巧和能力。

3.3结合病例,培养实习生的病史采集、查体和读片能力病史采集和体格检查,是从患者身上获取疾病诊断第一手资料最直接、最有效的方法。针对骨科临床的特点,同时要加强实习生阅读X线片能力的培养。比如,遇及1例打篮球扭伤致跟腱断裂的患者,要注意询问外伤史,了解当时的损伤情况,损伤后患者局部疼痛症状,检查跟腱部位有一个凹陷体征,这样初步可以明确跟腱断裂的诊断,使实习同学们懂得询问病史和细致的体格检查对诊断的重要性。另外,在查房中,尽可能多地针对具体患者,具体讲解X线片的阅读方法和技巧,使实习生们能基本学会阅读常见的四肢骨折X线片。在各种高清晰度、高分辨率的医学影像学辅助检查日益发展的今天,部分医师对传统的理学检查诊断及其意义逐渐淡漠,存在着重仪器检查轻体格检查、重手术轻基本操作的不良风气。在临床实习带教中,我们突出床边教学,通过带教老师的言传身教,增强实习医师的责任感、使命感,使他们懂得,作为一个医生,在接诊患者时,应当耐心倾听患者的叙述,不要忽视看上去并不重要的资料,有些病史对诊断可能会有重要的参考价值,而体格检查与患者直接接触,不仅可增加患者对医生的信任感,更是诊断、治疗的基本要素。

3.4结合病例,书写3~5份完整病历病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用[5]。实习生在骨科2~4周的实习期间,均按照要求书写4份完整病历。带教老师要认真阅改病历,对不恰当或错误之处,给予修改指正,使实习生知道自己理论知识的欠缺和分析问题的不足。通过病历书写,培养了实习生系统地采集病史、体格检查、阅读相关化验结果、分析病情和做出初步诊断的能力,并使他们认识到循证医学的重要意义。

3.5结合病例,组织病例讨论对于疑难病例、大手术病例及死亡病例,科室常规地组织实习生进行讨论。教研室负责人每周精选1个典型病例,提出2~3个中心问题作为教学目标,要求每位实习同学充分利用网络资源,针对问题进行Internet检索,以及去查阅相关书籍、文献,掌握基本理论,了解国内外最新的治疗进展[6]。讨论的方式可以多种多样,有通过读片、病史分析进行讨论,有通过多媒体幻灯进行讨论。同学们准备充分,有发言稿,积极参与讨论并踊跃发言。在讨论会上,各自将查到的信息与大家共享,并互相补充,开阔眼界,拓展思维,提高了分析问题的能力。

4小结

床边教学是现代医学建立以来培养合格医学生的重要教学方法,床边教学不是讲小课,应紧密结合所选择的病例,“以患者为中心”展开教学。没有一个患者是完全一样的,也就没有一次床边教学是完全一样的,因此要“因材施教”,解决临床(患者)实际问题;临床带教老师要不断增强教学意识,在临床实习教学中,把床边教学工作做到位,提高临床教学质量,为社会培养合格的医学生。

骨科实习病房教学实践与革新责任编辑:陈老师    阅读:人次