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腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因探究

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摘要:目的探讨分析腹腔镜胆囊切除手术后并发黄疸的原因。方法对2013年6月~2017年6月在本院治疗的860例胆囊结石伴急(慢)性胆囊炎患者进行LC治疗,术后并发黄疸统计分析其原因。结果术后并发黄疸例达13例,占总例数0.15%,其中严重肝胆管损伤2例。结论LC在治疗胆囊结石伴急(慢)性胆囊炎病例中,术后并发黄疸总例数虽然较少,但是患者术后恢复差,治疗迁延,故对手术者腔镜技术要求高,应高度警惕,尽量管控手术风险,做好个体特殊化处置。

关键词:腹腔镜胆囊切除手术;胆管损伤;黄疸;治疗

迁延腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopiccholecystecto-my,LC)系针对胆囊结石伴胆囊炎病例的常规手术,具有恢复快,创伤小等优点,但术中处理不当,则术后并发症亦严重,如出血、组织损伤、黄疸等,尤其以黄疸为主最为严重,导致患者预后差,治疗迁延,病人甚至终生受影响,故对术后黄疸病因高度重视,尽量减少不良预后是关键。本院对于2013年6月~2017年6月,对860例LC术后并发黄疸13例患者进行研究,现分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料

对860例LC术后13例黄疸患者进行研究,年龄21~76岁,平均年龄(56.0±0.2)岁,其中,男9例,女4例。胆囊结石伴急性胆囊炎合并有胆囊积液11例,仅有2例为胆囊结石伴慢性胆囊炎。其中11例行LC手术完成,2例LC中途行中转开腹;因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎出现胆总管误断1例,肝总管损伤1例,胆总管残余结石2例,胆囊管残端漏1例,毛细胆管炎合并肝功能不全8例;手术时间55~180min,平均时间(65.0±0.5)min。以上患者均约在术后2~10d内出现黄疸,术后黄疸占总例数0.15%。

1.2术后检查

术后13例黄疸病例均行肝功能、腹部彩超、CT及MRCP检查;两例行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查。

1.3处理

肝总管损伤1例,术后并发黄疸及胆漏,予二期行胆肠吻合术处理;1例为胆囊三角致密粘连,中转开腹行胆囊次全切除手术处理,术后同时并发黄疸及胆漏,经腹腔血浆管引流及抗感染,保肝治疗后治愈;1例胆总管误认为胆囊管进行横断患者,术中及时中转开腹行胆总管吻合术+T管引流术处理,T管9个月后拔除;2例为术后胆总管结石出现,予行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查后,行经内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗后,治愈出院;其余8例黄疸患者均在LC术后行抗感染、解痉、保胆等保守治疗成功,治愈出院。

2黄疸原因讨论

2.1LC术后黄疸原因

对于LC术后黄疸原因分为:损伤性因素和非损伤性因素;本组中损伤性因素主要为:肝胆管损伤;胆囊不能完全切除,胆囊近残端缝合不严;胆总管误认为胆囊管进行横断;本组中非损伤行因素主要为:术后胆囊小结石残留入胆总管结石;急性肝功能损害;毛细胆管炎;LC术后高张性的Oddi括约肌痉挛;

2.2胆管损伤因素

本组中1例胆总管误断,术中及时发现后中转开腹胆总管吻合术+T管引流术处理;肝总管损伤1例,术中未发现,术后并发黄疸及胆漏,予二期行胆肠吻合术处理,文献报道[1-2],且胆道吻合术在术后会出现部分并发症,对患者的生活造成一定的影响,例如反流性胆管炎、术后胆汁淤积、肠蠕动减慢等[3],治疗时间延长,患者较为痛苦,患者术后出现返流性胆管炎的几率仍然高达30%[4-6]。故存在潜在医疗纠纷。分析术中胆管损伤主要原因有以下几条。(1)胆总管细长,紧贴胆囊走向,误认为胆囊管进行横断,术中如不能及时发现,术后出现肝功能各项指标均升高,梗阻性黄疸的典型临床症状。(2)胆囊管缺如,仅有胆囊壶腹部与胆总管直接相连,无法鉴别胆囊管及胆总管,因而误切胆总管。(3)电凝勾不小心烫伤肝胆管,致肝胆管缺血,发生胆漏;故为预防术中胆管损伤,应注意以下几点:①术中游离胆囊管后,应确定胆囊管明确连接胆囊哈特曼囊;②充分解剖胆囊前三角,判断胆囊管、胆囊动脉、胆总管三者之间关系,特别是胆囊前三角中,除外胆囊管,仔细检查有无其它管道通往肝门处,如顺行游离胆囊管困难,必要时逆行剥离胆囊至胆囊管处进行鉴别;③术中牵拉胆囊管时,注意动作轻柔,避免将胆总管牵拉成角,可吸收夹误夹胆总管的部分管壁,至胆总管狭窄;④对于准备离断的任何管道,应持否定的态度,再次核查管道走向,与周围组织的解剖结构关系等,部分病例中胆囊管因水肿,炎症严重,故胆囊管增粗明显,可能与胆总管、肝胆管等直径等粗,易于肝胆管等混淆而误断管道;⑤胆囊管离断后,要检查有无胆囊管近残端颈处有无螺旋皱襞(Heister瓣),肝胆管内壁系光滑管道,与此Heister瓣相鉴别,当以上判断如有疑问,判断有胆管损伤,及时行中转开腹探查胆道系统,尽量弥补,尽量避免术后二次开腹探查;⑥术毕及时用干净白色纱条压迫检查胆囊三角处,检查白色纱条上有无黄色胆汁漏出,如反复有纱条上浸湿黄色胆汁,不能草率单纯性腹腔血浆管引流了事,仔细检查是否是肝胆管电刀热损伤,还是胆囊管钳夹不严至漏胆;本组中1例肝总管损伤,即为草率行腹腔引流,未在术中及时行肝胆管探查,术后行内镜下鼻胆管引流(ENBD),之后二期开腹探查发现肝总管热烧伤至沙眼状胆漏,并行胆肠吻合术+T管引流术治疗,引起医疗纠纷,同时增加患者身心痛苦。

2.3非损伤性因素至术后黄疸原因

①胆总管结石残留;②毛细胆管炎;③LC术后高张性的Oddi括约肌痉挛;④急性肝损害(肝内外胆管扩张不明显)。

2.3.1胆总管结石

本组总LC术后2例胆总管结石残留,术前彩超均提示有胆囊多发性小结石,结石直径约0.3~0.5cm左右,经术后行腹部彩超及CT、MRCP等检查发现胆总管结石的发生,行ERCP检查后,行EST治疗后,治愈出院。

2.3.2分析原因

(1)术前经皮彩超局限性,术前漏诊未检查出肝胆管结石,经皮B超诊断有其局限性,诊断率仅为55%~70%[7],术后胆管激惹水肿,致胆管内径变小,致梗阻性黄疸的发生。(2)结合术前检查无肝内外胆管结石,围手术前期,患者出现胆囊小结石排石入胆总管可能。(3)考虑术中牵拉、钳夹挤压胆囊致胆囊颈部或胆囊管结石坠入胆总管内,以及术后胆囊残株结石排入胆总管[8],故为预防减少术后胆总管结石的发生,应注意一下几点:①术前充分辅助检查,常规腹部彩超及CT,针对胆囊小结石或肝胆管扩张明显,如胆总管直径>8mm,胆红素增高,ALP等异常增高的病例,必要时术前MRCP等检查,明确肝胆管内有无结石情况;②术中牵拉胆囊动作轻柔,对于胆囊管增粗时,尤其伴有胆囊管结石嵌顿时,禁忌向下挤压胆囊管,防结石滑入胆总管内,应向胆囊腔方向挤压胆囊管内结石,再行钳夹胆囊管;③术中钳夹离断胆囊管之前,尽量显露胆总管,靠近胆总管约0.5cm处行离断胆囊管,防残留过长胆囊管及胆囊管内结石;④术中发现胆总管异常增粗>10mm,必要时行术中切开胆总管行胆道镜探查取石等;⑤LC术后胆管结石残留的处理,从微创的角度来看,可先行保守治疗,再选用ERCP+EST,最后考虑开腹手术[9]。

2.4术后毛细胆管炎及急性肝功能损害

LC术后高张性的Oddi括约肌痉挛等三个因素致黄疸,本组中1例系胆囊结石伴急性胆囊炎,胆囊积液严重,胆囊坏疽,故胆囊无法全切至胆囊管处,仅行胆囊大部切除术,术中可能胆囊壶腹部残端缝扎不严致漏胆,经腹腔血浆管引流10+天后,胆漏自行消失,经复查彩超及CT未发现肝胆管扩张,治愈出院。余下8例考虑有术后毛细胆管炎及急性肝功能损害,LC术后高张性的Oddi括约肌痉挛,均保守抗感染,解痉、予保肝等治疗后,胆红素下降至正常,肝功能恢复,顺利退黄,治愈出院。究其原因主要有2例合并乙肝小三阳病毒携带,3例合并有脂肪肝,结合手术时间偏长,气腹时间长,腹腔内脏在高压下影响血供,麻醉用药加重肝脏负担,以上因素导致术后患者出现毛细胆管炎及肝功能损害致术后黄疸发生,因此术前进行预判患者肝功能等检查结果,尽量在术前充分保肝治疗,待胆红素及转氨酶指标在适应手术范围内再行手术安排。

总之,LC手术后出现黄疸几率虽然偏低,但究其原因较多,应在术前进行充分术前检查,同时对患者合并症进行及时术前干预,手术操作规范化,同时术者应在术中仔细检查胆道系统异常情况,对于围手术期出现黄疸患者,进行个体特殊化处置,以最合适的治疗方案缩短患者病程,减少胆道损害,达到术后黄疸的理想治疗效果。

参考文献

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[2]乔广兵.胆肠吻合术在恶性梗阻性黄疸治疗中的临床应用价值[J].医学综述,2013,19(6):1119-1120.

[3]张忠.梗阻性黄疸患者行改良Roux-en-Y胆肠吻合术治疗临床效果研究[J].当代医学,2015,21(18):95-96.

[4]李革红.改良胆肠Roux-en-Y吻合术在治疗恶性梗阻性黄疸中的疗效观察[J].陕西医学杂志,2013,42(7):833-835.

[5]林强.胆肠吻合术式在恶性梗阻性黄疸治疗中的临床应用价值[J].吉林医学,2013,34(20):4018-4019.

[6]龙运志,刘义武,徐勇士,等.三种姑息减黄手术治疗恶性梗阻性黄疸临床对比分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(8):1030-1033.

[7]许世吾,田发琳,徐洪顺,等.胆囊切除时漏诊胆总管结石的预防及治疗[J].中国误诊学杂志,2002,2(7):966-967.

[8]毛根军,郑樟栋,王芳元.胆囊残株结石致梗阻性黄疸的诊治及其预防[J].临床外科杂志,1998,6(1):16-17.

[9]蔡小燕,牟一平,周建春.微创技术在腹腔镜胆囊切除术后黄疸诊治中的应用[J].肝胆外科杂志,2002,10(5):355-357.

作者:李新 单位:四川省成都市彭州市第二人民医院普外科

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