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腹腔镜手术治疗肾肿瘤患者的应用

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[摘要]随着科学技术和社会经济的不断发展,医疗模式和手术方法得到明显进步,泌尿外科中开始广泛应用腹腔镜手术措施,相比较传统开放式手术措施,具备术后恢复快、创伤小等优势,临床上传统开放式手术操作逐渐被腹腔镜手术操作取代,现对肾肿瘤患者治疗中应用腹腔镜手术的效果进行综述。

[关键词]腹腔镜手术;肾肿瘤;应用进展

CLayman等在1990年提出腹腔镜肾脏切除术,随着近年来医疗手术技术以及器械操作设备的不断进步和发展,快速改善了腹腔镜手术治疗技术,腹腔镜手术属于一种微创技术,已经广泛应用于泌尿外科中,且日渐完善复杂手术技术,现对腹腔镜手术治疗肾肿瘤患者的应用进展做一综述。

1腹腔镜根治性肾切除术

腹腔镜根治性肾切除术适合应用在肾肿瘤直径小于5cm且不发生淋巴结转移、肿瘤未侵入肾静脉的患者中,但有资料显示该手术措施也可以处理9cm与12cm的肾肿瘤。研究指出可以应用腹腔镜手术处理T1~T2N0M0期肿瘤,且随着医疗技术的不断提升,已经更新腹腔镜设备,腹腔镜根治性肾切除术适应证不断扩大[1-2]。腹腔镜根治性肾切除术实施的关键就是在进行游离之前结扎肾脏动静脉,避免播散肿瘤血,确保Gerota筋膜完整,能够降低复发风险以及避免发生局部种植细胞现象。在进行手术操作过程中需要严格遵守开放根治性肾切除原则,处理肾蒂的时候也需要对动静脉进行结扎。临床手术主要包括经后腹腔途径以及经腹腔途径两种,两种手术措施均具备一定效果,但是需要依据医师熟练程度以及临床经验来选择有效的手术措施,经腹腔手术具备解剖标志明显、术野大等优势,但是会影响患者腹腔,存在损伤腹膜炎、肠麻痹的可能性,同时因为外伤史、手术史会对该技术的应用进行限制。经后腹腔手术能够尽可能缩小操作空间,但是附近没有明显的解剖标志以及脂肪比较多,是需要比较高要求的手术技术,该技术具备分离组织少、直接进入术野、损伤轻等优势,且也不会干扰腹腔中各器官,可以防止发生肿瘤种植腹腔污染,在腹腔中局限引流物是最明显的特点。为了防止肿瘤种植,在对其进行切除之后利用特制容器收集肾脏标本,包括整块取出以及切碎后取出两种方式。如果直接从操作孔取出,需要切碎标本,但是切碎标本进行组织病理学予以准确分期是十分困难的。所以,术前需要分期处理肿瘤,因此就需要实行CT检查。完整标本对于病理诊断肿瘤具备重要意义,可以为后期治疗提供依据。

2腹腔镜肾癌消融术

在腹腔镜下,实施消融术能够保护、推移相邻的器官,实现暴露、消融的最优化,而且还能够覆盖肿瘤表面的脂肪组织,对切除后的组织进行病理检查,帮助控制出血。通过直接作用肿瘤细胞,使其被消除,极大地降低患者的病死率,缩短患者的住院时间,促进患者尽快康复,降低其复发率。同时,腹腔镜下实施消融术作为姑息性治疗方法,通常用于肿瘤体积较小的患者。除此之外,一些研究报告中指出,可以先利用腹腔镜消融术缩小肿瘤体积,然后按照实际情况实施LRN(LPN)。现阶段,腹腔镜消融术包括射频消融术和冷冻消融术两种,主要应用在孤立肾、双侧肾肿瘤、慢性肾功能不全以及不能手术的患者[3-4]。冷冻消融,这种肾癌消融方法是现阶段应用频率最高的局部消融治疗方法,主要是利用氮和液氩作为消融方案中的冷冻剂,通过对肿瘤组织实施低温处理,破坏肿瘤组织的内部机构,使肿瘤组织细胞功能发生紊乱。然后通过氦气实现快速升温,促进微血管收缩,使肿瘤组织出现凝固性坏死。Zlotta在1997年提出射频消融的相关技术,之后各界学者开始大量进行实践研究,在肿瘤治疗中予以射频消融实际上就是利用功率为50~1507W,480kHz射频器来对肿瘤组织进行加温,在60min之内温度加热到46℃时十分容易引发细胞蛋白变性,促使机体丧失酶功能,溶解胞膜,破坏细胞质进而损害细胞。随着不断提升温度,可能缩短细胞死亡时间,从60℃提升到100℃时,细胞可能马上死亡,是一种不可逆的操作[5-6]。

3手助腹腔镜手术

手助腹腔镜手术实际上就是在常规腹腔镜设备基础上融入保存气腹袖套装置,在进行实际操作过程中仅需要进行小切口就能够一只手通过袖套设备进入腹腔进行手术配合。Na-kada在1997年首次应用手助腹腔镜肾切除术,随着技术的不断进步与发展可以通过这种方式实施肾部分切除术、根治性肾切除术、活体供肾摘取术以及肾输尿管全切术。手助腹腔镜手术是近年来新形成的理念,为临床医师提供更多进行复杂手术的依据。该术式具有痛苦少、损伤小、安全高、出血少、恢复快、时间短等优势,但是存在漏气不足、袖套设备障碍等缺陷,相比较腹腔镜肾切除术加入了手的触诊,对于早期开展于腹腔镜手术具备重要意义,是缺乏临床实践腹腔镜手术医师学习的关键[7-9]。国内研究支持发现手助腹腔镜手术适合应用在较大肾肿瘤、复杂肾肿瘤中,对于实施根治性肾切除术、肾部分切除术以及肾盂肿瘤根治性切除术效果显著,利用手进行辅助操作不仅提升处理血管的作用,防止损伤器脏,也能够将标本进行完整取出。

4腹腔镜肾部分切除术

根治性肾切除术始终都是肾癌患者治疗的标准,近年来保留肾单位肾肿瘤切除术已经广泛应用在小肾癌中,且得到广泛重视。临床医师以及研究学者中已经广泛认可在存在严重危及肾功能且对侧肾功能虽暂时正常的疾病予以保留肾单位肾肿瘤切除术,但是在该技术治疗偶然发现或者无症状小肾癌中存在一定争议[10]。在切除部分患者肾的时候十分容易出血,但是目前还没有有效的切除设备,进而促使实施腹腔镜肾部分切除术比较困难,因此腹腔镜肾部分切除术发展受到限制,经资料显示腔镜肾部分切除术成功与否的关键就是控制术中出血量,在患者实施开放手术过程中能够对冰屑局部降温以及暂时隔断肾蒂血流,但并不能应用在腹腔镜手术中。现今激光刀、超声刀、双极电凝等方式进行腹腔镜切除都不能获得比较理想的效果,国外有研究人员指出利用双极电凝进行边切除与边凝固能够获得良好止血效果,在对断面进行止血中广大医师认为比较好效果为氩气刀喷射止血,是腹腔镜肾部分切除术中不可或缺的部分。随着医疗技术的进步和发展,有研究显示射频消融和微波凝固肿瘤组织之后予以切除具备恢复快、出血少等优势[11-13],从理论角度来说可以控制肿瘤扩散。临床研究中控制腹腔镜肾部分切除术出血的有效方式包括不阻断肾蒂以及阻断肾蒂两种,阻断肾蒂具备可以完整切除肿瘤、视野清晰、并发症少等优势,但是存在难以降低腹腔镜温度、缝合肾脏创面、短时间切除等缺陷,随着医疗技术的不断进步与发展,腹腔镜下止血措施得到改进,不阻断肾蒂实施手术已经得到应用,研究是在不阻断肾蒂下依据止血与切除来顺利完成手术,上述方式具备术中切除肿瘤方便、在肾脏有供血环境下进行止血缝合等优势,但是出血可能引发视野模糊,进而需要予以有效止血措施[14-15]。

综上所述,随着医疗技术和腹腔镜技术的提升,手术精确性和安全性亦不断提升。现今临床研究中开始实行更小创伤的单通道腹腔镜手术,泌尿外科领域也开始逐渐应用机器人辅助腹腔镜手术。未来发展过程中随着不断健全以及发展腹腔镜手术器械以及手术方法,泌尿外科领域中腹腔镜技术必然存在更好的发展前景。

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作者:都吉海 单位:天津市滨海新区大港医院泌尿外科

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