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妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点

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摘要:目的.对妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理。方法.选取1124例腹腔镜手术患者的临床资料进行回顾分析,总结术中发生输尿管损伤患者的临床特点,并提出相应的处理对策。结果.本组患者中有7例术中发生输尿管损伤,发生率为0.62%,均通过手术治疗,预后理想。结论.输尿管损伤是临床妇科腹腔镜术中较为常见的并发症,手术医生应给予高度重视,术后需加强临床监测,如患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状,必须警惕是否为输尿管损伤,进行及时有效的处理。

关键词:妇科腹腔镜术;输尿管损伤;临床特点

近年来,随着腹腔镜技术的改善和成熟,在临床上的应用日益广泛,尤其是腹腔镜术的微创伤、恢复快、操作便捷等特点,为临床医生和患者所接受[1]。但在腹腔镜手术中,会出现多种并发症,输尿管损伤就是其中最为严重的一种,这不仅影响到临床疗效,也增加了手术风险和患者痛苦。因此,为避免该该种并发症的发生,应进一步提升腹腔镜手术的水平。本文对1.124例腹腔镜手术患者中的7例输尿管损伤患者的临床情况进行回顾分析,现报道如下。

1.资料与方法

1.1.临床资料

.收集2014年2月~2015年2月湖南省常德市石门县人民医院妇科收治的1.124例腹腔镜手术患者的临床资料的临床资料,并进行回顾分析。其中,7.例患者术中发生输尿管损伤,年龄33~48岁,平均(41.2±3.4)岁;子宫腺肌症2例,子宫肌瘤5例,均接受子宫全切术。

1.2.方法

.7例患者均在术后10.h~7.d出现症状,4例术后当天有症状表现,2例术后3.d有症状表现,1例术后7.d有症状表现。具体表现为:腹痛、腹胀、尿量少、发热、腹膜炎等。均通过B超和静脉肾盂造影检查,其中B超检查显示盆腔有明显积液,输尿管显著扩张,一侧肾脏积水,均通过造影证实。检查表明,左、右侧输尿管损伤分别为3例和2例,双侧输尿管损伤2例。

2.结果

本组.1.124.例接受妇科腹腔镜手术治疗患者中,有.7.例出现输尿管损伤,发生率为0.62%。2例在术后7.d内实施输尿管吻合术和置管术;3例实施单一性输尿管置管术;1例在术后第7~10.d内实施开腹输尿管膀胱再植术。术后均得到3~12.个月的随访,对肾功能、尿常规、泌尿系统.B.超等进行复查,7例患者均发现及时并进行了有效处理,预后良好,未出现其他严重性并发症。

3.讨论

3.1.腹腔镜术中输尿管损伤发生情况.

在妇科腹腔镜手术中,输尿管损伤是最罕见且严重的并发症。国内有报道称,妇科术中输尿管损伤发生率在.0.14%~0.16%;在妇科腹腔镜手术中的发生率最高达到3.7%[2]。本研究中,有7例患者术中出现输尿管损伤,发生率为.0.62%,和报道结果基本一致。主要是在子宫全切术中出现。

3.2.输尿管损伤位及原因.

因输尿管的解剖位相对特殊,在进行骨盆漏斗韧带、子宫血管及其骶骨韧带等部位处理中易造成输尿管的损伤[3]。具体包括这几个部位:一是输尿管位于骨盆漏斗韧带及髂血管分叉部位;二是输尿管走形在子宫动脉下侧邻近宫颈部位;三是输尿管邻近阴道穹窿接近膀胱部位。而在腹腔镜术中造成输尿管损伤的原因主要有这几个方面:(1)解剖位有所变化,由于盆腔内肿瘤占有移位、内异症或炎性病变粘连等造成输尿管解剖位变化,特别是内异症患者通常会合并输尿管子宫下段移位,在子宫或宫颈肌瘤瘤体较大时,子宫的下段会显著膨大,边缘和输尿管相接近,都易造成输尿管的损伤。(2)手术损伤,在术中出现大出血等情况时,在未明确原因情况下盲目应用钳夹或在缝扎止血时导致输尿管损伤。在实施广泛性子宫切除术时,术中需要对输尿管进行较长游离,而导致输尿管鞘膜不同程度损伤,进而导致输尿管缺血坏死而瘘管;或在术中剥离时,对输尿管神经造成损伤,导致输尿管蠕动乏力、管腔显著扩张,引起缺血而出现尿瘘[6]。(3)热损伤,腹腔镜术中通常需要应用到电凝、电切等方法对组织进行处理,特别是电凝较久或运行功率偏大,所产生的热能可能会导致输尿管的局部血供受到损伤而出现尿管瘘。(4)适应证不当,伴随临床医疗技术的创新和发展,腹腔镜术是适应证有显著扩展,禁忌证也随之变小,但不应为手术而忽视该方面的选择,要不然会增加术中损伤发生可能性。

3.3.诊断及处理

.输尿管损伤的表现主要是输尿管的狭窄、梗阻、管瘘及断裂,引起的临床表现则主要是尿量减少、下腹部胀痛、腹水、阴道流液,病情严重的会引起腹膜炎,发生急性肾功能不全[4]。这些症状表现出来的早晚和输尿管损伤部位、大小存在密切关系,同时和医务人员警惕性有较大关系。术后数天内有症状的,通常是损伤较大的,有可能为输尿管出现断裂,尿液大量进入腹腔,或被横行钳夹,而出现完全梗阻。症状表现较晚的,损伤一般较小或因输尿管缺血坏死造成的,临床症状缺乏特异性,主要是腹胀、腹痛、发热、阴道流液等,和术后感染容易混淆。所以,术后医护人员应有很强的敏感性,如发现出现这些症状,应考虑是否为输尿管损伤。可进行这个方面的检查和诊断:(1)腹腔引流液量较大时,需要检测引流液内的肌酐、尿素氮等水平,并和尿液指标进行对比,如和尿液水平相近,则表明存在漏尿;(2)通过腹腔B超掌握双肾、输尿管及腹水发生情况;(3)进行膀胱镜检查,如果未能见到输尿管开口有尿液喷尿出则可能出现损伤;(4)静脉肾盂造影,可检查出输尿管是否有损伤及具体部位;(5)MRI检查,能够明确损伤具体部位。如确诊为输尿管损伤,需要及时进行对症处理,避免肾功能受到损伤及腹腔感染。应进行剖腹探查,基于输尿管损伤部位进行输尿管吻合或膀胱吻合术治疗。

3.4.临床预防.

手术医生应对输尿管损伤有高度的敏感性和警惕性,且要做好术前评估。术前应加强探访,详细了解患者病史,如先天性输尿管结构异常,妇科病症,比如:内异症、盆腔炎症等,及其他方面的因素,比如:肿瘤、卵巢脓肿、卵巢残留、妊娠等情况,还应掌握患者的既往手术史等,这些因素均会引起盆腔结构变化。不但要细致、全面的了解妇科手术史,还要掌握其他部位的手术史。检查中如怀疑盆腔结构发生变化的,术前应进行必要的影像学检查,比如:静脉肾盂造影、CT、腹腔.B.超等。国内有学者认为[7],可进行静脉肾盂造影检查,但当前上网充分研究证据表明该项检查可减少妇科腹腔镜术中输尿管损伤发生[5]。术前行静脉尿路造影可了解双肾功能、输尿管走行及其解剖结构,对于术前预估手术有较大难度的,有临床学者表示可在术前先置入输尿管导管,能在术中更好的辨认输尿管,进而避免损伤发生,即便有损伤也能及早发现。此外,要营造良好手术环境,要有充足、合适的光线,术中切割必须精密,减少出血。在术后需密切注意双输尿管的蠕动情况.,可在第一时间发现输尿管损伤[8]。

参考文献

[1].李璐瑶,刘照红.妇科腹腔镜手术中泌尿系损伤的临床特点及处理[J].腹腔镜外科杂志,2012(4):245-247.

[2].杨越波,曾海涛,陈静...妇科手术中泌尿系损伤.9.例临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2011(6):504-507.

[3].刘莉.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点和处理[J].泸州医学院学报,2011(6):715-716.

[4].蔡丽萍,沈艳.妇科腹腔镜手术中泌尿系统损伤的特点及预防处理[J].南昌大学学报(医学版),2013(9):101-103.

[5].祝洪澜,李艺,李钧,等.妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的临床分析[J].现代妇产科进展,2013(11):865-868.

[6].黄怀彬,张碧兰,张敏华.妇科腹腔镜手术输尿管损伤的特点及处理[J].实用临床医学,2011(8):81-82.

[7].曹莹.妇产科手术致输尿管损伤的临床诊断及治疗[J].当代医学,2015(28):23.

[8].叶明侠,孟元光,李立安,等.妇科腹腔镜手术中泌尿系统损伤的预防与处理[J]..中国实用妇科与产科杂志,2015(5):392-395.

作者:蔡玲玲;喻霞;邓慧萍 单位:湖南省常德市石门县人民医院妇科

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