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腹腔镜手术治疗盆腔脓肿

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盆腔脓肿(pelvicabscess)是盆腔炎性疾病中非常严重的一种临床表现[1],多由急性输卵管炎、急性盆腔结缔组织炎发展而来,也包括盆腔手术后的感染及妇科邻近器官的炎症如阑尾炎形成的盆腔脓肿。传统的治疗方式包括开腹手术和药物治疗,但是存在疗程长、疗效欠佳、并发症多等弊端。近年来,采用腹腔镜技术治疗盆腔脓肿取得了良好效果。本研究对比开腹手术观察腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的临床疗效,并探讨手术时机的选择。

1资料与方法

1.1一般资料回顾分析我院2013年1月至2014年12月经手术治疗确诊为盆腔脓肿的52例患者的临床资料。其中开腹手术治疗的患者28例(开腹组),腹腔镜手术治疗的患者24例(腹腔镜组)。根据术前使用抗生素时间将患者分为A组(抗生素治疗≤3天)和B组(抗生素治疗>3天)。腹腔镜组:含A组13例;已婚22例,未婚2例,原发不孕1例;开腹组:含A组14例;已婚24例,未婚4例,原发不孕2例。两两组间比较,患者年龄、病史及术前并发症比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2术前诊断及手术范围术前诊断盆腔脓肿44例(84.61%),术后病理证实妇科盆腔脓肿42例,盆腔输卵管结核1例,化脓性阑尾炎形成的盆腔脓肿1例;术前误诊为卵巢巧克力囊肿破裂8例(15.39%)。结合患者年龄及生育要求,根据病灶破坏程度,决定手术范围:行次全子宫+双附件切除1例,脓肿切开引流同时行阑尾切除1例,脓肿切开引流同时行部分小肠管切除1例,双侧输卵管切除8例,单侧附件切除24例,单侧输卵管切除12例,单纯脓肿切开引流5例。术中均用甲硝唑冲洗盆腔,术后均放置腹腔引流管。术后静点抗生素,体温正常24小时后改为口服抗生素,疗程共2周。

1.3术前抗生素使用情况术前抗生素多选用二、三代头孢联合甲硝唑静点,若存在药物过敏改用喹诺酮类抗生素静点,若分泌物细菌培养阳性,可根据药敏试验调整抗生素。

1.4术后随访术后1个月、3个月及6个月门诊随诊,随诊项目:妇科检查及B超。

1.5观察指标术前:观察宫内节育器、盆腔炎或宫外孕病史、妇科手术史、术前并发肠梗阻情况。术中:观察手术时间、术中出血量。术后:观察体温恢复时间、肠功能恢复时间、住院时间、术后抗生素静点时间及伤口感染和肠损伤情况。

1.6统计学处理采用SPSS20软件对数据进行统计学分析,其中分类资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1腹腔镜组与开腹组一般资料比较两组一般资料对比,差异无显著性(P>0.05)。

2.2腹腔组与开腹组术中、术后情况比较腹腔镜组24例,无中转开腹,无术中肠损伤、输尿管及膀胱损伤,术后伤口均为甲级愈合,术后随诊3~6个月内无复发。腹腔镜手术组在术中出血量、术后体温恢复时间、术后肠功能恢复时间及住院时间均小于开腹组(P<0.05),差异有统计学意义。

2.3手术时机对手术的影响A组手术时间、术中出血量、术后体温恢复时间、术后肠功能恢复时间均小于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1盆腔脓肿手术治疗方式的选择急性盆腔炎是妇产科中最常见的急腹症[2],临床上首选抗生素治疗,一旦形成脓肿,抗生素就不能发生有效作用,导致病情迁延不愈,若继发脓肿破裂或感染中毒性休克,多采用传统开腹手术治疗。开腹手术也确实可以改善患者的症状,但开腹手术术后切口感染率较高[3],术中医生的盆腔内操作、拉钩及排垫等影响,可造成腹腔内粘连,导致盆腔脓肿复发率升高[4]。近年,经超声或盆腔CT辅助介入治疗盆腔脓肿的方法也在不断地进行尝试,比较适宜单纯低位脓肿或宫颈旁脓肿[5];但高位脓肿及多发脓肿,对周围组织解剖不清晰,可能延误病情,导致严重并发症,甚至有时因术前诊断不明确,给患者带来更大危害[6]。腹腔镜手术作为微创手术,其技术飞速发展,应用广泛。20年前,盆腔炎性疾病曾是腹腔镜手术的相对禁忌证[7],现如今,无论急性、慢性盆腔炎,均可通过腹腔镜治疗。部分盆腔脓肿术前不易明确诊断,本研究回顾分析52例盆腔脓肿患者,术前误诊率为15.39%。误诊患者多为临床症状不典型性,院外经过间断不正规抗生素治疗,妇科超声检查提示附件区囊实混合性包块,同时合并有CA125升高,在临床上不易与卵巢恶性肿瘤及盆腔子宫内膜异位症鉴别。腹腔镜在早期诊断、及时治疗方面有不可替代优势,可以避免盲目治疗,避免误诊。腹腔镜手术还有其独特的放大优势,术野暴露充分,彻底冲洗盆腔、膈下区域,对于隐匿性脓肿清除彻底,减少术后盆腔脓肿复发。开腹手术伤口大,术后伤口容易感染,延长住院时间;腹腔镜手术切口小,易愈合。本研究开腹手术28例,其中3例伤口感染;腹腔镜手术组,伤口均甲级愈合,无感染,但经统计学分析(P>0.05),差异无统计学意义,可能与本文样本例数少有关。另本文显示,腹腔镜手术治疗盆腔脓肿,术中出血量、术后体温恢复时间、术后肠功能恢复时间、住院时间也均小于开腹手术组(P<0.05),差异有统计学意义,与文献报道相似[8]。充分体现了腹腔镜手术的微创理念。随诊52例患者至术后6个月,均无复发。

3.2盆腔脓肿手术时机的选择目前盆腔脓肿多主张若抗生素治疗48~72h后无效[9],则积极进行手术治疗。本研究中在病程长≥7天患者中,有5例术前发生麻痹性肠梗阻,其中2例合并感染中毒性休克,导致凝血功能异常,发生在病程≤3天的患者中仅有1例发生麻痹性肠梗阻。本研究提示,盆腔脓肿抗生素治疗≤3天的患者在手术时间、术中出血量,术后体温恢时间、术后排气时间均小于抗生素治疗时间>3天患者(P<0.05),差异有统计学意义。术中发现,在抗生素治疗时间≤3天急性期手术,术中以炎症渗出为主,膜样黏连较疏松,较容易钝性分离;但若病程长,膜样黏连较致密,子宫、附件与周围组织如肠管、阑尾、大网膜等紧密黏连,增加手术难度,容易出血和损伤,分离时要先易后难,先分离解剖比较清晰的部位,边分离边辨别周围的解剖关系,需要有腹腔镜手术经验丰富的医生参加。本研究腹腔镜组24例,术中均未发生副损伤,开腹手术中有1例肠损伤,可能与粘连严重且术前抗生素治疗时间长,脓液浸润肠道组织,导致组织脆性增加有关。因此,盆腔脓肿一经确诊,如无手术禁忌证,建议积极手术治疗。甚至,一旦诊断为盆腔脓肿,可急诊行腹腔镜手术治疗[10]。

4结论

盆腔脓肿一旦确诊,宜积极手术治疗。腹腔镜手术治疗盆腔脓肿安全有效,对患者创伤小,与开腹手术相比有明显势,可以在医疗器械齐全、手术操作技巧成熟的医疗单位广泛施行。

作者:刘超 蒋国庆 单位:首都医科大学附属北京友谊医院妇产科

腹腔镜手术治疗盆腔脓肿责任编辑:杨雪    阅读:人次