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妊娠期糖尿病医学治疗
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1孕期的能量需求

GDM者MNT每日的总热量除满足孕妇自身代谢需要外,还要提供给胎儿一定能量以保证胎儿生长发育。由于母体生理代谢的适应性改变,早孕期能量的需求并不增加,中晚孕期能量需求仅轻度增加,根据现代生理学技术提示,孕妇能量消耗每天增加1192kJ。因此,ADA推荐正常体重或偏瘦的GDM孕妇,早孕期每天摄入能量为126kJ/kg;在妊娠中、晚期,每天增加1255kJ,即146kJ/kg。GDM孕妇常伴有肥胖,而肥胖和糖尿病是许多不良妊娠结局的独立危险因子,二者并存时,巨大儿、早产、非染色体性出生缺陷等风险成倍增长。所以,建议肥胖妇女孕前就应开始控制体重,一旦确定妊娠,应计算个体化需要的总热量,以避免不必要的母、儿体重增加。肥胖的GDM孕妇,减少需求能量的30%~33%,能降低平均血糖水平和血浆甘油三酯而不增加孕妇酮症的发生。因此,ADA推荐肥胖GDM者每天摄入能量为低于105kJ/kg。GDM每日摄入的总能量要保证胎儿正常的生长发育。妊娠期孕妇体重增加反映了胎儿和母体体重的增加,建议使用体重指数(BMI)评估孕妇的体重增加。对于单胎孕妇,BMI<19.8kg/m2,孕期体重应增加12.7~18kg;BMI为19.8~26.0kg/m2,孕期体重应增加11~16kg;BMI为26.0~29.0kg/m2,孕期体重应增加6.8~11kg;BMI>29.0kg/m2,孕期体重增加不少于6.8kg。在早孕期,正常体重者体重增加0.9~2.3kg;在中晚孕期,正常体重者体重每周增加0.45kg,低体重者每周增加略多于0.5kg,超重者每周增加略低于0.45kg。

2饮食中三大营养素的平衡

MNT的目标是尽可能地把血糖控制在正常范围内,同时避免孕妇低血糖和酮症。葡萄糖由胎盘通过特异性葡萄糖转运通道以易化扩散转运,转运率于三餐后达高峰,控制孕妇餐后血糖对降低胎儿高血糖和高胰岛素血症更有意义。许多研究已经显示,孕妇餐后2小时血糖水平与胎儿体重密切相关,GDM孕妇轻度餐后血糖升高,也将增加巨大儿的发生率,因此,GDM孕妇应着重控制餐后血糖,并根据餐后血糖值调整治疗方案。多种因素均会影响空腹和餐后血糖,饮食因素是导致餐后血糖升高的重要影响因素,食物的组成、碳水化合物的含量、进餐的次数和时间都会影响血糖的控制。餐后血糖反映了食物中碳水化合物的总量和类型。降低餐后血糖可通过两种饮食调节方法实现:第一,提高脂肪的摄取,限制碳水化合物总量;第二,利用低升糖指数碳水化合物。限制摄入碳水化合物而提高脂肪比例在短期内确实可降低餐后血糖,以往ADA曾推荐将脂肪的比例提高至40%。但高脂饮食会促进胰岛素抵抗和胰岛β细胞毒性作用,适当提高食物中碳水化合物的比例,对于提高胰岛素敏感性和改善机体葡萄糖耐量具有益处。并且,动物实验表明,高脂饮食会促进子代心血管疾病发生。因此,目前ADA推荐在合理摄入总热能的前提下,GDM者三大营养物质的比例为碳水化合物45%~50%,蛋白质20%~25%,脂肪20%~30%。对于肥胖的GDM孕妇,碳水化合物的比例应降至40%以下。

饮食中的碳水化合物主要包括两大类:单糖(葡萄糖、蔗糖、果糖)和淀粉。不论单糖还是淀粉,进食碳水化合物后餐后血糖变化取决于3个因素:食物加工过程和烹调方法;食物中膳食纤维及其他营养素的含量;吸收率、成熟度等碳水化合物本身的特性。Jenkins等提出用升糖指数(glycemicindex,GI)表示食物的升血糖能力,GI是指进食后2小时血糖增加值与食用同量纯葡萄糖后2小时血糖增加值的比值,GI低的食物餐后血糖上升慢水平低。非洲妇女传统饮食中碳水化合物的比例高达60%,但主要为GI较低的淀粉和非溶解性多聚糖,对孕妇的糖耐量并未产生很大影响。因此,从理论上来说,GDM孕妇应尽量食用GI较低的碳水化合物替代蔗糖等单糖。可溶性膳食纤维可延缓食物吸收,有利于降低餐后血糖;不可溶性膳食纤维可促进胃肠蠕动和排便,应适量增加其在膳食中的比例,大约20~35g/d。燕麦、大麦、豆类以及柑橘等GI较低并富含膳食纤维,适宜进食。非营养性甜味剂中的糖精、阿斯巴甜、安赛蜜和三氯蔗糖对于孕妇和糖尿病患者都是安全的,可以替代蔗糖适当食用。碳水化合物应在全天均衡分配。清晨体内产生的胰岛素拮抗激素浓度最高,故早餐较其他餐次更不易耐受碳水化合物,早餐中碳水化合物比例宜少,占早餐总热量的比例为33%。妊娠期糖尿病患者多伴有高脂血症,应减少饱和脂肪酸(SF)和胆固醇的摄取。饱和脂肪酸的摄入量应不超过总脂肪量的10%~15%,胆固醇摄入量不超过300mg/d。

大规模流行病学研究表明,多链不饱和脂肪酸(PUFA)食用量与GDM发病率呈负相关。我国上海的研究也证实这一结论。非孕期食用单链不饱和脂肪酸(MUFA)可以降低血脂和改善胰岛素抵抗。但丹麦的一个小规模实验中,GDM孕妇晚孕期增加MUFA并未改善胰岛素敏感性,但似乎能改善血压。在进一步的研究之前,推荐SF、PUFA、MUFA的比例为1∶1∶1。高蛋白饮食似乎能增加饱胀感,从而减少总能量摄取。但国外实践却显示,高蛋白低碳水化合物饮食会导致低出生体重和母亲体重增长不足。并且,三大营养素之间可相互转化,多余的蛋白质会造成血糖和血脂的短暂上升。GDM孕妇与非GDM孕妇对蛋白质的需要量是相同的,0.75g/kg•d-1。在妊娠中、晚期,蛋白质的摄入量应增加10~14g/d,即60g/d左右,其中,至少一半来自动物类优质蛋白和大豆蛋白。基于50%以上GDM空腹血糖正常,仅表现为进食后出现血糖升高,因此建议所有GDM患者应采取少量多餐、定时进食原则,这样既能够有效控制血糖,又能预防低血糖和酮症的发生。目前推荐将全天的总热量分配到1日3餐和2~4次加餐中,早餐提供全天总能量的10%,午餐和晚餐各提供30%,其余由加餐提供。睡前适当的加餐,能有效预防夜间因进食不足而发生的低血糖和避免酮症发生,因此,睡前一定要适当加餐。

3GDM患者饮食指导与血糖监测

GDM患者正确选择搭配饮食是十分必要的,可用食物交换份来简易计算。食品交换份是指按照食物来源、性质分成4大类8小类,每份同类食物所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物相似,提供能量约377kJ。主食类主要提供碳水化合物和膳食纤维,每25g米面、燕麦或35g馒头、100g土豆为1个交换份,含碳水化合物20g、蛋白质2g。蔬菜、水果主要提供维生素、无机盐和膳食纤维,每500g大白菜、黄瓜、西红柿、西瓜或200g苹果、橘子或150g香蕉为1个交换份,蔬菜类含碳水化合物17g、蛋白质5g,水果类含碳水化合物21g、蛋白质1g。大豆类、奶制品、肉蛋类主要提供蛋白质和脂肪,每25g大豆及大豆粉、400g豆浆、160g牛奶、20g奶粉、130g无糖酸奶、50g瘦猪牛羊肉、60g鸡蛋、80g鱼为1个交换份,豆类含碳水化合物4g、蛋白质9g、脂肪4g;乳类含碳水化合物6g、蛋白质5g、脂肪5g;肉蛋类含蛋白质9g、脂肪6g。硬果类、油脂类主要提供脂肪,每10g豆油、花生油、猪油或25g花生米、葵瓜子(带壳)25g为1个交换份,含脂肪10g。制定食谱时,同类食品可以互换;只要不增加总热量、总脂肪量,各类食品也可选择互换。熟悉食品交换份后可以相对自由的调整饮食,避免食谱过于单调影响患者的依从性。GDM患者在进行MNT时应定期监测血糖,每周至少查1次空腹及3餐后血糖。如经充分的饮食调整,空腹血糖>5.3mmol/L或餐后2小时血糖>6.7mmol/L应及时加用胰岛素治疗,确保孕妇血糖维持在正常水平。

妊娠期糖尿病医学治疗责任编辑:陈老师    阅读:人次