实体瘤患儿医治案例分析范文

近年来随着临床对恶性肿瘤、血液病及真菌感染等疾病的诊疗技术的提高，广谱抗生素、各种导管的留置、放疗、化疗、自体或异体移植及免疫抑制剂的应用，血液病患儿合并深部真菌感染屡有报道，但实体瘤患儿合并深部真菌感染报道则较少。现总结我院3例实体瘤患儿于化疗后合并深部真菌感染的诊断和治疗过程，以提高临床医师对实体瘤患儿合并深部真菌感染的认识。

1资料与方法

1．1病例资料

2007年2月至2009年12月在我院住院治疗并确诊为实体瘤合并真菌感染患儿3例，女2例、男1例，年龄分别为2岁9个月、5岁6个月、15岁6个月。神经母细胞瘤Ⅳ期2例，肝左叶间叶瘤（切除术后复发）1例。实体瘤的诊断及分期参照美国儿童肿瘤协作组（COG）的诊断分期标准[1]。真菌感染参照儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南[2]诊断。

1．2方法

回顾性分析3例患儿的临床表现、实验室检查、影像学特点、诊断治疗方法和转归。

2结果

2．1临床特征

2007年2月至2009年12月在我院住院治疗的实体瘤患儿有3150例次，其中3例在住院期间确诊合并真菌感染，发生率为0．95％。3例实体瘤合并真菌感染患儿中2例为神经母细胞瘤Ⅳ期患儿，1例为肝左叶间叶瘤切除术后复发化疗患儿。3例均进行过多次化疗；确诊时均有外周血中性粒细胞缺乏（＜0．5×109／L），持续时间9～21d；都曾应用地塞米松治疗（2．5～5mg／次），1例应用泼尼松30mg／m2治疗；均应用广谱抗生素，用药时间7d以上；均有深静脉导管（PICC、锁骨下深静脉置管）。3例患儿均出现发热，1例最高体温40．2℃，为稽留热，不伴寒战；2例热型不规则。2例神经母细胞瘤Ⅳ期患儿化疗过程中发生多次抽搐，表现为大发作。

2．2辅助检查

3例患儿的肺部CT均显示索条状、渗出斑片状阴影、高密度影等。1例患儿头颅CT示左侧颞叶可见类圆形略高密度影，腹部CT可见肝右叶低密度影。3例患儿的血真菌培养均为阳性，2例神经母细胞瘤Ⅳ期患儿的血培养均为滑假丝酵母菌，真菌菌丝、孢子可见；1例肝左叶间叶瘤术后患儿的血培养为白色念珠菌，1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）结果明显升高，内毒素阴性。3例患儿的痰培养均阴性。治疗后复查，血真菌培养2例间断阳性，1例持续阴性。

2．3治疗及预后

1例肝左叶间叶瘤患儿因静脉输注氟康唑治疗无效给予伏立康唑口服8周，临床症状明显好转，3次复查血真菌培养阴性；1例神经母细胞瘤Ⅳ期患儿于自体外周血造血干细胞移植治疗过程中先后应用氟康唑、两性霉素B脂质体、伏立康唑静脉点滴抗真菌治疗有效，两性霉素B脂质体应用自小剂量开始渐增至足量，体温正常，复查血真菌培养阴性，顺利渡过骨髓抑制期，原发病获得部分缓解。另1例神经母细胞瘤Ⅳ期患儿予静脉输注伏立康唑，于体温正常、肺部情况好转后行自体外周血造血干细胞移植，后因存在颅内、骨骼、脊髓、肺脏、肝脏多发转移肿瘤，于自体外周血造血干细胞移植后9d骨髓抑制期死亡。

3讨论

真菌感染多为机会性感染，侵袭性真菌感染（IFI）多见于有基础疾病者，如恶性血液系统疾病（急性白血病、再生障碍性贫血）及接受免疫抑制剂、造血干细胞或实体器官移植等治疗者。有报道，IFI的发生率在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中占10．0％左右，在造血干细胞移植患者中达10．0％～30．0％[3]。儿童的发病率尚未确定，目前儿童IFI的报道多见于白血病，实体瘤患儿并发IFI者较少。曾有报道13例儿童实体瘤并发深部真菌感染[4]。真菌感染的危险因素包括真菌的暴露史或定植、免疫缺陷程度、基础疾病的类型、发生移植物抗宿主病或植入失败等，其中免疫缺陷程度相关因素包括高龄、基础疾病未得到有效控制以及持续和严重的粒细胞缺乏[5]。据国内文献报道，患者本身疾病的危重程度也与IFI的发病率相关，重症监护病房（ICU）IFI的发病率与病死率明显高于普通病房[6，7]。本组3例患儿中2例处于疾病进展期，1例处于疾病复发阶段，原发病均未缓解，与上述观点相符。本组3例实体瘤患儿处于疾病进展期，进行过多次化疗，并因骨髓抑制输血治疗多次，用过激素等免疫抑制药物，且发病时存在严重的粒细胞缺乏，应用了较长时间的广谱抗生素。因此，采取合适的化疗使原发病尽早获得缓解、缩短骨髓抑制期、减少免疫抑制药物应用、加强环境保护、减少抗生素应用等可能降低合并真菌感染的危险。

目前发生于儿童的IFI仍以念珠菌属为主要致病真菌，占IFI的90％以上，其中以白色念珠菌为主，其次为光滑念珠菌、滑念珠菌等。近年来国外有报道儿童IFI仍以白色念珠菌感染为主[8]。2008年国内报道，1年内分离的640株真菌中，白色念珠菌占65％，光滑念珠菌、滑念珠菌分别占14．8％和14．3％，儿童真菌感染的主要部位以呼吸道和消化道多见[9，10]。本组3例患儿中2例血培养为滑假丝酵母菌，1例为白色念珠菌，均以呼吸道感染为主，与文献报道一致。发热是IFI最常见的症状，本组3例实体瘤患儿均有发热、咳嗽，难与其他病原感染的肺部疾病相鉴别。特别是进展期肿瘤患儿，肿瘤本身也可引起发热，且常需应用激素，其真菌感染所致的发热常易因激素治疗而不典型，这使得早期诊断比较困难。但对那些有恶性肿瘤、恶性血液病、免疫抑制等基础疾病的患儿，发热时间较长时应提高对IFI的警惕。根据EORTC／MSG标准共识[11]将宿主因素、临床表现和微生物学资料结合，应用高分辨率CT、半乳甘露聚糖检测（GM试验）、G实验等，可提高对IFI的早期诊断。本组3例患儿存在真菌感染宿主因素，早期经过广谱抗生素治疗后临床症状无明显缓解，结合临床发热、咳嗽，影像学检查发现肺部索条状、斑片状渗出影、高密度影等表现，血真菌培养阳性明确诊断为IFI。

近年我院近百例实体瘤患儿化疗过程中出现发热，胸片检查有肺部炎症者，通过血培养明确鉴定为真菌感染的仅几例，与文献报道的IFI血培养阳性率低相一致。故此，血清学检查在临床受到重视，目前开展的有GM试验、G试验等可提高IFI的早期诊断。本研究中有1例患儿连续2次G试验阳性，血培养为白色念珠菌，结合胸部CT检查，明确诊断IFI。但也有血培养阳性提示为热带假丝酵母菌生长，3次G试验却均呈阴性的报道[12]，所以也要注意G试验存在假阴性。对于那些有真菌感染易感因素的恶性肿瘤及血液病患者，目前多认为经验性抗真菌治疗是IFI的标准治疗策略[13]，可显著降低IFI的发生率[14]。我科进行自体外周血造血干细胞移植治疗的30例恶性实体瘤患儿，均在移植时进行了经验性抗真菌治疗，仅2例经微生物检查明确诊断IFI，也证实经验性抗真菌治疗的必要性。我科多采用氟康唑对可疑真菌感染的恶性肿瘤患儿进行治疗，同时降低抗生素代数及尽量选用非广谱抗生素，无效时部分选用两性霉素B或脂质体，部分选用伏立康唑。本组3例患儿，经氟康唑联合伏立康唑或两性霉素B脂质体抗真菌治疗均有效，1例痊愈，1例好转，1例患儿因肿瘤晚期多处转移，同时存在IFI于骨髓抑制期死亡，与文献报道真菌感染导致死亡可能与原发疾病严重程度有关一致。

因此，对于具有高危因素的恶性肿瘤患者应积极给予原发病治疗，争取获得原发病缓解，缩短骨髓抑制期，在免疫功能下降时做好防护，可疑存在真菌感染时结合相关实验室及影像学检查，及时给予经验性抗真菌治疗等可提高生存率。