新生儿高血糖探究进展范文

摘要：新生儿高血糖

近10年来，在临床治疗过程中，各种高危新生儿对葡萄糖不耐受导致高血糖及其发生率对脑损害的潜在影响，已越来越受到重视，本文就新生儿高血糖的临床和实验探究进展作一综述。

新生儿高血糖发生率

新生儿高血糖发生率和诸多因素有关，如静脉补充葡萄糖溶液的剂量（浓度和速度）、新生儿胎龄、出生体重、日龄、疾病的严重程度及应激状态等。Cowett对35例健康低出生体重儿静脉补糖，用每分钟14mg／kg者全部出现高血糖。而给体重低于1000g的婴儿输入10％葡萄糖，剂量8．4mg／kg．min，高血糖发生率为29％，同样剂量用于出生体重＞2000g的婴儿，高血糖发生率仅为1．6％（1）。欧阳小琳等对74例新生儿缺氧缺血性脑病在治疗前检测了血糖，其中5例发生高血糖，发生率6．8％（2）。李久军等报告该院NICU新生儿各种原因暂时性高血糖发生率为6％～8％（3）。应激状态的婴儿本身就可能存在高血糖，对葡萄糖也不耐受，窒息新生儿静脉输注葡萄糖者34．7％发生高血糖（4）。窒息程度越重，血糖升高越明显（5）。

新生儿高血糖病因及机制

一、医源性高血糖不合理输入葡萄糖溶液是新生儿医源性高血糖的主要病因。引起高血糖的静脉用糖剂量个体差异很大，和新生儿出生体重、胎龄及应激状态有关。其发病机制尚不十分清楚，Sher-word等认为由于胰岛素对糖的输入反应迟钝，胰岛素分泌不足。有些作者发现某些新生儿在持续的外源性葡萄糖输入时，尽管胰岛素水平提高，但内源性肝糖异生并未受到抑制，提示体内胰岛素相对不足（6）。静脉输入脂类可导致新生儿高血糖。尤其是儿科主治医师，儿科主任，医学学士。需要限制液体治疗的婴儿，脂肪乳剂的使用增加了婴儿的营养，但脂类的输入使脂肪酸氧化增加，通过糖异生功能使血糖升高。Vileisis对未成熟新生儿输入10％脂肪乳剂2h，速度为0．25g／kg．h，他们的血糖浓度持续增加，比基础值平均增加24％，而速度为0．5g／kg．h者，血糖增加65％（7）。某些药物的使用亦可导致高血糖。孕母使用二氮嗪抗高血压时，该药通过胎盘，破坏胎儿胰岛细胞，胰岛素分泌减少，胎儿产生高血糖，并在生后持续一段时间。甲基黄嘌呤类药物（氨茶碱）广泛应用于早产儿呼吸暂停，可减少呼吸暂停发作，增加每分通气量。Srini-vasan发现接受氨茶碱治疗的婴儿，血糖＞8．4mmol／L（150mg／dl）者占13％，其功能机制可能和抑制磷酸二酯酶有关，使cAMP升高，抑制糖原合成，促进糖原分解。有实验报告，使用该药胰高血糖素释放增加，胰岛素反应迟钝，糖的分解减慢，可使血糖升高。诱导麻醉剂及镇静剂的使用，可抑制胰岛素功能而致高血糖（6，7）。

二、应激性高血糖Grasso报道新生儿胰β细胞功能不足，易受病理因素影响。在应激因素和损伤因素如感染、休克、低体重、败血症、创伤、肺透明膜病及缺氧等刺激下，内分泌系统发生反应，可出现高血糖（8）。最近探究指出，危重症应激性高血糖的产生主要是由于各种疾病的突发强烈刺激，机体神经内分泌系统被激活，分解代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素）分泌异常增多及组织胰岛素反抗所致（9）。胰岛素反抗表现为高胰岛素血症或胰岛素浓度正常，但出现胰岛素减少或缺乏的临床症状，血糖升高。胰岛素反抗机制复杂，可存在胰岛素受体前及受体结合缺陷，也可以是受体后的缺陷。程宁莉等对新生小牛造成缺氧模型，缺氧诱导血糖升高，缺氧1h（FiO25．56±0．75％），53．8％新生小牛血糖＞7mmol／L（10）。从受体前机制、受体本身及受体后机制进行探究表明，缺氧时伴皮质醇升高及胰岛素升高，前者可抑制肝外组织摄取和利用葡萄糖，刺激糖的异生，另外缺氧可以刺激α－肾上腺受体使血糖升高。胰岛素升高不能有效地降低血糖，不仅存在胰岛素受体本身结合功能障碍，还有受体后的缺陷，缺氧组胰岛素受体酪氨酸蛋白激酶（TPK）活性明显低于对照组，而TPK活性是探究受体后信号传递的重要手段。故血糖紊乱机制是综合因素的结果。

三、暂时性新生儿糖尿病呈散发性，同胞兄弟均得此病，提示和家族因素有关，但无明确的遗传方式（11）。早至出生5日，最晚6周诊断此病，常在3周以内发生。尿糖阳性，血糖可以很高，但很少有酮症酸中毒；尿酮阴性，尿糖一般1～2周内消失，很少超过18个月，大多数只需口服补液，无需静脉补液，对胰岛素反应良好，小剂量间隔使用胰岛素（1～2IU／kg）皮下注射，症状消失后不再复发。最近文献有暂时性糖尿病发展成永久性糖尿病的报道（12），因此新生儿暂时性糖尿病需长期随访。本病病因可能和胰岛β细胞发育不够成熟有关，亦有人认为和染色体异常有关。

高血糖的病理生理

高血糖的主要病理生理改变是体液容量的变化和高渗状态对脑的影响。血糖每增加1mmol／L（18mg／dl）即可增加血浆渗透压1mmol（mOsm）／L，假如超过正常血浆渗透压范围（280～310mOsm／L），水分子便渗出到细胞外，脑细胞内脱水，细胞功能紊乱，毛细血管扩张。尤其早产儿室管膜下毛细血管丰富，结构疏松，更易发生出血。有报道血糖达33．6mmol／L时，大多数极低体重儿发生颅内出血（13）。动物探究表明，高血糖单一因素对脑的损害在光镜下表现为神经元固缩，在电镜下不仅有神经元的超微结构改变，还可见毛细血管损伤及有髓神经纤维的髓鞘呈板层状分离及蜂窝样变。损伤的机制，部分和血浆渗透压增高有关。曾有作者报道动物脑缺血前补糖引起的高血糖加重神经损害，而缺血后补糖不加重脑损害。损害的机制可能和乳酸酸中毒、高渗透压、脑血流量改变及脑血管阻力增加有关。但近来对未成熟大鼠的探究表明，缺氧前补糖引起的高血糖，不会加重脑损害，其实验方法和成人不同，故有待深入探究（7，14）。

新生儿高血糖的诊断和治疗

在无呕吐、腹泻情况下出现体重下降、多尿、消瘦、两眼警觉状、脱水体征、尿糖阳性等应考虑高血糖，并立即予以测定，即使血糖水平有增加也应考虑高血糖。新生儿血糖＞7．0mmol／L（125mg／dl）视为高血糖，由于血浆或血清糖值比全血值高14～15％，所以血浆血糖≥8．12～8．40mmol／L（145～150mg／dl）是高血糖的另一标准。这两个标准已被普遍接受。国内学者多以血糖＞7．0mmol／L（125mg／dl）作为诊断标准（15）。此数据来源于统计，没有考虑到病理状况，显然该定义有待进一步深入探究和完善。

高血糖危害的探究表明必须预防高血糖，当有上述发生高血糖因素存在时要检测血糖，及时发现、治疗。合理静脉营养，合理静脉补糖是预防新生儿高血糖的主要办法。由于个体差异，胎龄、日龄及病情不同，对糖耐受不一，静脉营养补糖剂量需视病情及补液量两方面而定。大多数婴儿对逐渐增加的葡萄糖输入量是适应的，必要时用输液泵平稳小量地补充，一般认为补糖剂量不宜超过6～8mg／kg．min。如同时静脉点滴含精氨酸的氨基酸溶液，则可刺激胰岛素的分泌，既增加能量摄入，又不致高血糖（15）。为避免高血糖的发生，美国儿童营养协会建议脂肪乳剂输入时间延长到24小时，以0．2～0．25g／kg．h速度输入。肠道外营养及限制液体的婴儿持续静滴胰岛素可以增加糖耐量，提供热量营养，但另有相反的探究结果报道（16，17）。

暂时性血糖＜11．2mmol／L（200mg／dl）无需改变治疗，假如出现高血糖症状，逐渐减少补糖剂量及葡萄液的浓度即可纠正，每4～6小时减少2mg／kg．min，维持血糖的3．36～5．6mmol／L（60～100mg／dl）。血糖＞16．8mmol／L（300mg／dl）可暂停含葡萄糖的溶液，并加用胰岛素治疗，直接皮下注射0．1～0．2IU／kg，6～12h可重复1次，一般1次即可降低血糖，但需检测血糖。

新生儿高血糖的预后

新生儿高血糖的预后探究较少。Vardi（18）对12例应激性高血糖儿童进行1年随访，其中1／3病例发展为Ⅰ型糖尿病。而Hevskowitz的观察结果为27％（19）。Keller报道20例曾经因胎盘功能不足接受糖治疗的母亲的孩子（4．9～10．5岁）进行口服糖耐量的试验，和20例无输糖史小于胎龄儿对照组比较，输糖组儿童70％糖耐量减弱，不输糖组儿童49％糖耐量减弱（20），该结果提示早期宫内生长低下，和将来发展成糖尿病或糖耐量下降有关，尤其是接受葡萄糖输液组。另有报道未成熟儿及新生儿高血糖增加新生儿死亡率，增加脑室出血及神经障碍的危险性。