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急性重症秋水仙碱中毒治疗探讨

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[摘要]目的:探讨急性重症秋水仙碱中毒的救治策略。方法:回顾性分析2014-01—2017-11期间收治的5例急性重症秋水仙碱中毒的临床资料,均为大剂量服毒自杀,其中男2例,女3例;年龄21~56岁,平均(38.8±14.1)岁。结果:2例死亡,1例放弃治疗后死亡,2例临床治愈出院。结论:虽然秋水仙碱中毒虽无特殊解毒药,治疗上仍以对症处理及重要脏器功能保护为主。但是,通过分析中毒后患者的症状、治疗及并发症,我们认为,如果能尽早积极清除毒物,尤其是配合及时血液滤过及血浆置换的综合治疗,还是能有较好的救治效果。

[关键词]秋水仙碱;重症中毒;综合治疗

秋水仙碱(又名秋水仙素)是临床治疗痛风、风湿病和抗肿瘤的药物,由于其治疗剂量与中毒剂量十分接近,超剂量或长期服用即可导致中毒,致死量为0.8mg/kg〔1〕。由于目前尚无解毒剂,很多报道认为,一些重症中毒者常出现多脏器功能衰竭,又无特殊治疗手段,死亡很高。中国人民解放军第476医院急诊科2014-01—2017-11期间近3年来共收治5例急性重症秋水仙碱中毒患者,抢救成功2例,现将其中的急救治疗体会进行总结,以期能提高该类患者的救治率。

1资料与方法

1.1临床资料

5例急性重症秋水仙碱中毒患者中,男2例,女3例;年龄22~56岁,平均(38.8±14.1)岁;均为自杀性口服中毒,约合剂量均超过10mg,最大剂量为150mg;服毒后就诊时间0.5~10h,平均(4.9±3.5)h。

1.2临床表现

初诊时所有病例均神志清楚,但精神萎靡,全部病例均出现口渴及咽喉烧灼感,继而在服毒后1~5h内出现呕吐、腹疼、腹泻,并有不同程度的休克表现。治疗过程中,4例出现明显肢体抽搐或肌肉痉挛、肌肉刺痛等不适,出现进行性加重的呼吸困难2例。全部出现有肝肾功能损害,其中肾功能衰竭3例,全部患者出现心肌损害,心肌酶谱及肌钙蛋白均有明显升高,4例出现恶性心律失常,以传导阻滞为多。合并肺部感染致呼吸衰竭1例。5例患者均有不同程度的骨髓抑制现象,以白细胞及血小板进行性减少最为明显。另有表现为凝血功能异常,1例女性患者出现明显月经量增加,时间延长;股静脉插管出现血肿1例。

1.3治疗方法

对于急性一次性口服中毒者,给予积极洗胃、加强利尿以清除毒物,根据情况准备进行血液净化治疗,以持续血液滤过为主,根据病情需要,可适当给予血浆置换。如果患者出现休克表现,在积极抗休克的同时,加强保护肝功能治疗,以还原型谷胱甘肽为主,合用异甘草酸镁,如胆红素升高明显者加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。动态监测心电图及心肌损害指标变化,维护心肌功能,处理心律失常。应用大剂量维生素C及维生素B6等。积极维护水电解质及内环境平衡,处理其他可能出现的并发症,如出血及呼吸衰竭等。

2结果

经上述治疗方案治疗后,临床治愈2例,出院时其中1例基本无明显器官功能,另1例患者尚有轻度肝功能损害。死亡3例,其中1例于入院当天出现急性肾功能衰竭家属放弃治疗,经回访,次日死亡。1例患者因经济原因拒绝行血液净化治疗,其他治疗不变,于中毒后第3天死亡。1例口服150mg者,于服毒后64h后,出现恶性心律失常,呼吸心跳骤停,经抢救无效死亡。

3典型病例

患者,女,26岁,有明确服药史(自诉情绪激动后,自服网购的秋水仙碱纯品约90mg),无其他特殊病史。于服药0.5h后出现腹部不适,伴恶心无呕吐,腹泻1次,即告知家人后,由外院120车于2016年3月27日凌晨0:13转送入我院。入院查体:神志清楚,对答切题。心率115次/分,血压93/47mmHg(1mmHg=0.133kPa)。两肺呼吸音粗糙,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,病理反射未引出。入院辅诊,血常规白细胞15.15×109/L,血红蛋白105g/L,血小板175×109/L。凝血大致正常,生化示:谷草转氨酶156u/L,谷丙转氨酶68u/L,CK592u/L(参考值25~119u/L),CK-MB56u/L(参考值1~25u/L),钾3.4mmol/,钠126.6mmol/,超敏肌钙蛋白I<0.01μg/L。尿潜血阳性(+)、粪便隐血试验阳性(+)。头、胸、腹部CT检查提示未见明显异常。由于诊断明确,剂量极大,家属表示理解并全力配合抢救治疗。立即进行清水洗胃,约10000ml量,同时积极进行血液滤过前准备。于2016年3月27日凌晨2:13经患者及其家属同意并签署知情同意书,进行适当的扩容后,开始持续血液滤过治疗,并于当日上午11:30行床旁第一次血浆置换术,血浆置换量为2650ml。于中毒后第2、3日,均为上午行血液滤过治疗,下午行血浆置换术,血浆置换量均为1500ml。血液净化治疗共3d时间,过程中,患者生命体征比较平稳,无明显血流动力学较大波动。同时,加强利尿、保护胃黏膜、保护肝功能、营养心肌及维护水电酸碱平衡。住院期间动态监测生化及血常规变化,发现该病例出现轻度的骨髓抑制现象,其中以白细胞下降为明显,以入院第3天最明显,给予重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子治疗后,逐渐回升。其肝肾功能恶化程度以第5天最为严重,综合情况见表1及表2。患者从入院第2天出现轻微的肉眼血尿,持续约3d转为镜下血尿,出院时血尿消失,且未出现其他部位明显的出血。病程第4天时13:40时,突然出现阵发性室上性心动过速,经吸氧及应用胺碘酮对症理后消失。患者于入院后第10天,临床治疗愈出院。

4讨论

秋水仙碱是从百合科植物秋水仙中提取的一种生物碱,易溶于水、乙醇等,是临床治疗痛风〔2-3〕、风湿病和抗肿瘤的常用药物,也有用于肝炎、肝硬化、Sweet综合征及白塞(Behcet)病〔4-5〕。经胃肠道可以快速吸收进入体内,虽然本身的毒性较小,但进入体内后,经过肝脏的脱乙酰基反应,会生成的二秋水仙碱毒性更大,故常出现明显副作用。秋水仙碱及其代谢产物主要经胆汁和粪便排出体外,经肝肠循环可造成胃肠道黏膜反复接触秋水仙碱及其代谢产物,所以中毒患者早期可表现为明显的胃肠道症状。秋水仙碱中毒后,常引起肝肾功能损害甚至衰竭,还可能出现代谢性酸中毒、水电解质紊乱、意识改变、循环、呼吸严重损害等,患者多死于多脏器功能衰竭〔6〕。中毒后,还会出现肌肉、周围神经病变,如手足麻木四肢酸痛,肌肉痉挛、无力、上行性麻痹等。部分病例中也有出现还可能出现骨髓抑制。另外,秋水仙碱的还有明显的心脏毒性,文献报道重度中毒患者多于72h内死于循环衰竭和致命性心律失常〔7〕由于秋水仙碱获得比较方便,其治疗剂量与中毒剂量很接近,且中毒后无特效解毒药物,是临床中毒治疗中一个大问题。所以在中毒后的抢救中,应积极采用常规治疗原则,尽可能清除毒物(包括未吸收及已吸收的毒物),尽可能地保护重要脏器功能,维护内环境及水电平衡,防止及处理并发症。首先,对口服中毒者,应尽早采取催吐、洗胃、导泻等措施清除未吸收毒物,建议使用活性炭混悬液或清水洗胃,不可用高锰酸钾等氧化剂〔8〕,以防秋水仙碱被氧化成毒性更大的二秋水仙碱。在尚未就医过程中,可服用鸡蛋清、牛奶等,以期保护胃肠道黏膜。关于血液净化治疗的争论很多,大量文献认为血液灌流等血液净化治疗对秋水仙碱中毒无明显疗效〔9〕,也有报道建议进行血液透析或腹膜透析等净化治疗〔8〕。秋水仙碱属于中分子量物质,且其血浆蛋白结合率低,仅为10%~34%,可以进行血液滤过治疗。事实上我们也发现,通过持续的血液滤过治疗,结合血浆置换方法,还是可以取得一定的清除效果的。当然,血液净化的时机上应该是越早越好。本文中的典型病例之所以通过积极治疗能达到良好的治疗效果,是其中毒后能及时就医(0.5h到医院)并积极配合治疗有莫大的关系,所以清除效果更佳。再者,积极动态监测维护生命体征及重要脏器功能,大量补液及补充各种维生素,维持水电解质及酸碱平衡。重要脏器特别是心、肝、肾功能,特别是病程中第2~5天内,严密注意心脏功能,防治恶性心律失常。出现再生障碍性贫血,可以及时应用升白细胞、血小板药物,同时加强营养支持。如出现其他并发症,应及时发现及时处理。

参考文献

[1]赵敏,王玉芝.急性秋水仙碱中毒与多器官功能衰竭(附1例报道)[J].中国急救医学,2003,23(8):590-591.

[2]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.

[3]英国风湿病学会.2017年痛风管理指南推荐要点[J].临床误诊误治,2017,33(8):2+117.

[6]何新华,李春盛,张海燕,等.极量秋水仙碱中毒并发多脏器功能衰竭1例[J].中国急救医学,2009,29(2):189-190.

作者:肖章武1;马莉2

急性重症秋水仙碱中毒治疗探讨责任编辑:张雨    阅读:人次