过程控制产科护理论文范文

1缺陷的表现

1.1缺乏真实性护理记录作为病历的重要信息载体，其真实性影响举证效应。检查中发现一般护理记录存在记录内容简单、千篇一律，缺乏重点突出、因人而异;更有漏记、错记;还有重抄记录“代签名”问题，如在同一份病历中连续几个班次记录笔迹相同，不同姓名的记录护士签名出自同一笔迹。

1.2缺乏完整性抢救时临时医嘱多，护士补记操作时，易出现漏记等现象，导致抢救记录内容不全。另外，出院病历首页漏字、缺项;执行医嘱或采取护理措施后未及时签时间、漏签名，记录内容缺失或缺乏连续性。如新生儿生理黄疸只记录了观察开始时间，之后3天内未记录观察情况;奶胀症状只记录了发生时间与处理措施，却看不到连续观察的记录及效果描述;“吸氧”大多这样描述:“于几时几分遵医嘱给予氧气吸入”，至于给氧量、观察效果及时间都不能从记录中得到完整体现;上述现象影响病历的完整性，使病历“举证”作用和可信度、可利用价值降低。

1.3缺乏准确性护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理的实际过程，避免记录过于简单，字迹不清或涂改;如病情变化时间、报告医师时间、医师到场时间、现场抢救开始时间、会诊时间、会诊人员到场时间，倘若记录不明确，不能精确到“分”，或者疏漏、前后不一致，极易发生纠纷;尤其是病情变化时间和现场抢救时间，因护士忙于抢救操作，往往不能和患者家属沟通达成共识，“时间”常常成为争议的焦点之一。

2过程控制管理策略

过程控制管理是自觉的、主动的管理过程。过程管理通过对质量控制过程的信息反馈，及时纠正错误和偏差，采取有效措施，做到防微杜渐。

2．1强化评价监督，建立质控网络建立科室质量控制网络和评价监督体系，充分发挥网络的管理效能。最关键的层面是基层护士，其次来自于护理骨干即质量控制监督员(简称质控员)，护士长负责日常工作评价和督促体系运转;制定规范护理书写记录的作业指导及评价标准，组织学习并讨论达成共识后，即启动评价监督体系;如护士以《护理病历书写标准》为基础进行书写与自行评价，在各个环节、部位、时段中自查;质控员在分责范围内与护士互查，并对出院病历移交前进行检查;护士长每日抽查当日出院病历和住院病历(不同护理级别、不同病种各3～5份)，每日晚交接时与相关责任人进行沟通;当沟通使相关责任人意识到缺陷发生原因并“知其然知其所以然”时，自觉纠正记录并签名，次日晨会公示缺陷原因，以警示其他人员不再发生同类缺陷;质控网络和日评价监督体系的建立，将以往终末控制改为“过程控制”，达到了实际意义上降低和控制风险之目的。

2．2树立证据意识，加强法制教育在法制社会，医疗护理活动已不单是纯业务活动，而是一种法律授权的活动。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任［2］，让护士在实践中学法、懂法、用法，从而使护士能自觉规范书写护理文书为上策。

2．3提高病历质量，加强能力培训护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。首先要注意护理书写记录是临床护士尤其是年轻护士必须掌握的基本功之一。只有加强全员专业能力培训，使每一位护士能从法律的角度自我约束和规范文书书写，提高产科专业技能，才能通过书写正确反映母、婴接受服务的全过程。因此，书写必须遵照客观性、真实性、及时性、准确性、完整性与医疗文件同步的原则，体现科学、尊重生命、维护健康。

作者：李伟单位：河北省清河县中心医院