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产科护理病历管理

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护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理文件的规范书写也突显重要[1-2]。而2010年卫生部下发〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准[3]。2010年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护士还给患者”的目标,提高患者对护理服务的满意度[4]。我院护理部根据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定,使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时减少护理书写时间,合理地利用人力资源。

1病历书写原则

1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范[1]。护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。如在书写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行具体的描述。

1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相应的《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,分娩过程记录《产程图》、《产时分娩总结记录》,产后记录《产科一般护理记录单》,新生儿记录《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》,特殊及抢救时记录《危重患者护理记录单》。

1.3明确产科护理记录项目与内容各记录单的眉栏有:姓名、科室、床号、诊断、住院号、页码。《产科入出院护理记录》的项目分入院和出院两部分,入院的记录项目有:入院时的生命体征(体温、血压、脉搏、呼吸、头晕、眼花、胸闷、浮肿),孕产史(孕周、预产期、生育史、出血史等),产科检查(胎心、宫口、先露、羊水、宫缩等),孕期高危因素等;出院的记录项目有:分娩方式、在院治疗、切口愈合、母乳喂养、健康教育、出院指导等。《产科入院护理评估单》的项目有:一般资料、生活状态与自理能力、护理体检、心理社会需求、高危因素评估(压疮、导管、跌倒)、观察要点、护理措施、身份核对。《产科健康教育指导表》的项目按时间有:入院、术前、术后当天、顺产后回室、产后第1天、母乳喂养及出院指导。《病产程记录单》的项目有:日期、时间、先露、方位、胎心、宫缩、宫口、羊水、病情观察、措施及效果、签名。特殊用药孕产妇使用《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,记录单根据药物的特性及观察的要点设计项目,如硫酸镁使用时,记录单的项目除产科的一般项目外,另设:每小时输注速度、膝反射、阴道流血和主诉等。《产程图》、《产时分娩总结记录》的项目有:胎心、先露下降位置及方位、血压、宫缩、羊水、各产程时间、出血量和新生儿情况等。《产科一般护理记录单》针对产后护理与观察,项目有:日期、时间、护理级别、生命体征、护理措施(饮食、体位、基础护理、健康指导)、导管及护理、排泄(尿量、恶露、呕吐)、宫底及切口情况(宫底高度及性质、切口渗血、疼痛)、喂养情况(乳头、乳汁、吸吮次数、按需哺乳)、母婴情况、巡视、睡眠、心理、病情、治疗、处理、签名。《新生儿出生记录》的项目有:父母姓名、孕周、出生时间、分娩方式、体重、身长、羊水、胎盘、畸形、急救、Ap-gar评分、母婴手足印、接生及护理者签名等。《新生儿护理记录单》的项目有:时间、面色、哭声、呼吸、脐带结扎、脐出血、喂哺、大便、呕吐、疫苗接种、签名。1.3明确产科护理记录的频次和要求频次:《产科一般护理记录单》要求按照护理级别要求,Ⅰ级护理每班至少1次,Ⅱ级护理每天至少1次;《新生儿护理记录单》要求出生24h内每小时记录1次,24h后每4小时记录1次。孕产妇及新生儿有病情变化随时记录,并就采取的护理措施及效果等要有连续性描述。

1.4运用数字表格式的书写方式如《产科一般护理记录单》分综合内容书写栏和备选提示栏,护士只需将备选提示栏的提示数字填写入综合内容书写栏即可,其他护理记录均以打钩形式表达,除签名外基本取消文字书写形式。

1.5特殊用药孕产妇使用专项记录单产科经常使用缩宫素、硫酸镁、安宝等特殊药物,护士只需记录相应的《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,使用时,只需记录此记录单,既可起到提示护士的作用,同时减少漏写,书写形式也以数字和打钩完成。

1.6产前产时病历医护合并书写因医护人员对产前孕产妇均有相同的观察内容,如:血压、胎心、宫缩、宫口扩张和羊水等情况,医护合并书写可减少医护双方记录的不一致,同时有利于医护双方对产程的动态观察与记录。

2管理

2.1护理病历分类放置每例患者入院后,责任护士将整理好的病历,即《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、《病产程记录单》各1份,完成评估后准确填写,若无需下班继续填写的,即将护理病历附于医师病历后。如有,放置于班班记录的病历夹内,便于护士记录,同时也避免和医师争病史记录的矛盾,责任护士做好交班。

2.2产科护理风险控制责任护士对所管床位的患者全程负责,检查并落实治疗、病情观察、高危因素评估、护理措施、健康教育等,并做好相关记录。对于各类的产科护理安全告知、入出院告知与指导、高危因素告知、特殊检查告知、健康教育等,均需患者或家属签名,并1式2份,1份交患者。

2.3护理病历3级监控责任护士每天对所管病历进行书写和检查,按要求书写护理记录,放置规定位置,并做好交班;护士长每天对在架病历进行检查,终末病史每份检查。护理文件书写质控小组每月对各科室的在架病史和终末病史进行抽查。护理部每月进行专项考评。

3讨论

3.1符合当前的法律法规要求产科护理文件是产科护士对孕产妇及新生儿在住院期间护理过程的客观记录,是产科病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化、分娩过程及治疗等情况,也是临床科研、教学和法律依据的原始资料之一。我院护理部根据相关文件精神结合我院产科护理的特点,规范产科护理书写,使护士更明确书写的要求,书写的内容更科学严谨,其完整可靠的护理记录为防范日益增加的产科医疗纠纷提供重要的法律依据。

3.2突出体现产科专科特点产科患者在各个阶段的变化、观察和护理等均有所不同,护理病历的设计分产前、产时、产后各阶段,同时体现专科的特殊性,如硫酸镁等特殊药物的使用,护士只需填写《硫酸镁使用护理记录单》,其膝反射、补液量等的内容设计对护士的观察起到一定的提示作用,使护士观察更全面,提高专科护理水平。

3.3提高产科护理记录质量由于护理记录的方式都是以数字或打钩形式,且有提示项,护士的错别字、漏字、涂改及潦草等现象均有所改观。护士对于病情的观察更充分,护理记录也能较好地体现患者的客观病情变化。同时通过护理部的质控检查,护理书写质量也得到保证。

3.4影响护士评判性思维能力由于数字式表格的书写方式,护士可能会过分依赖书写的提示项,从而影响对患者的整体评判性思维能力,因此探索一条符合整体护理的表格式书写,才能使护理书写发展到一个较高水平,进一步提高整体护理水平。

产科护理病历管理责任编辑:陈老师    阅读:人次