产科护理医疗文件记录应用范文

1传统病历的应用及护理工作流程

1.1方法

传统病历是医生和护士共同使用,所有的医疗文件统一存放在一个病历夹内。医生在病历上开医嘱后,办公室护士转抄医嘱到治疗单上,然后与责任护士一起核对医嘱,再由其去执行。每天上午班和小夜班必须进行医嘱查对工作,下午班绘制体温表及书写交班报告记录。

1.2缺陷

1.2.1医护之间使用病历被动。长期以来,医疗文件统一存放在一个病历夹内,当医生使用病历时护士就不能使用。又由于产科工作的特殊性,病人出入院周转快及护理工作琐碎等,医护不能随意地使用病历,影响每天的工作流程。如护士每天例行的转抄医嘱、查对医嘱、绘制体温表等常与医生查房或书写病历的时间相冲突。护士使用病历很被动,不能很好地统筹安排时间,影响了工作效率。

1.2.2影响护理质量。传统病历使用时需要转抄医嘱及查对医嘱,这个过程既浪费护士的时间,又容易在中间环节出差错。由于利用较多的时间去转抄医嘱及查对医嘱,责任护士完成治疗工作后巡视病房及进行健康宣教的时间相对减少,因而,病房红灯使用频繁,增加了责任护士工作的忙乱。同时纯母乳喂养率也受到一定的影响,病人及家属有意见,致使病房护理工作的满意度下降。

1.2.3影响病人对住院费用的查询,延误出院病人的时间。由于医护人员及电脑算帐员是共用一份病历,故病历到算帐员手上的时间相对较少,不能及时将医嘱输入电脑,因而不能方便病人随时查询费用,病人办理出院手续的时间亦相对延长,致使病人不能按时出院而影响病床周转,使平均住院日增加。

1.2.4转抄医嘱得不到法律保护,也不能维护护士自身权益。护士在转抄医嘱的过程中,不可避免会出现转抄的错误,难以完整地体现护理活动的严谨性。

2IMR的应用及护理工作流程

2.1方法

将每个住院病人的病历分成两部分,分别存放在两个文件夹内,其中一个文件夹放置内容包括体温表、临时及长期医嘱单、收费单及护理记录单等,称之为IMR。其余的医疗文件放在另一文件夹内。该方法有别于我国传统病历的使用方法,其具体操作方法如下。

2.1.1责任护士晨会接班后参加医生的查房,了解医生当天对病人的治疗方案及护理要求,同时也为医生提供病人的资料。

2.1.2医生在IMR开医嘱后,办公室护士不用转抄长期医嘱到各治疗单上,而是由分管床位的责任护士根据医嘱准备,经与办公室护士核对后,直接携带IMR到病人床边执行长期医嘱。临时医嘱也不用转抄,责任护士执行后在医嘱上直接签姓名及签时间即可。

2.1.3责任护士对所分管床位的病人全程负责,包括入院介绍、住院期间健康教育、出院指导、治疗护理、各种护理病历书写等给予全方位的服务。责任护士对自己的各种护理行为负全责。

2.1.4白班、大小夜班护士对每个病人都要书写护理记录,取消了护士交班报告本。大夜班护士根据病人一天的情况从IMR中的护理记录上有选择、有重点地进行晨会报告及交班。

2.1.5病人出院后,责任护士将IMR与另一文件夹合并整理成一份完整的病历归档保存。由于IMR尚在探索中,其中的护理记录单暂不归档,而是单独保存以便查阅。

2.2优点

2.2.1提高服务质量,深化整体护理。由于掌握了时间的主动权,责任护士有更多的时间主动与病人进行沟通交流。同时护士每天参加医生的查房,对病人整体的病情、治疗、护理及心理能够充分了解,做到全程负责,能有的放矢地针对病人个体进行健康知识的宣教和指导,观察及护理更细致周到,把时间真正还给病人,为病人提供了优质的服务,赢得了良好的声誉。8个月以来,产科住院人数为1250例,分娩总数较去年同期增加25.7%,提高了社会效益及经济效益。

2.2.2方便医护工作,加快工作流程。由于有两份文件夹,医生开医嘱后即将IMR交给责任护士,责任护士直接携带IMR到病人床边执行医嘱,既直接明了又保持医嘱的原样,避免了以往转抄医嘱、查对医嘱造成的时间浪费和错误。两份文件夹,医护各取所需,互不干扰。减少了护理工作的忙乱,护士一方面能很好地计划安排护理治疗的时间,另一方面能充分合理的利用人力资源,在有限的时间内提高了工作效率。

2.2.3符合法律程序,确保护理安全。在新的形势下,病人的法律意识不断增强,越来越多的医患纠纷诉诸于法律。新刑法第335条就有明确规定:医务人员由于严重责任,造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处3年以下有期徒刑或者拘役。医嘱是医生根据病情制订的诊疗计划,是护士治疗的依据,一般情况下,护理人员应不折不扣地执行医生所下达的书面医嘱。[2]护士不可无故拖延或更改医嘱。在人们不断增强法律意识和医疗安全意识的今天,护士应对许多护理环节不断进行调整、补充和完善,严格科学地执行医嘱,保护自己的合法权益,为病人提供安全的服务。

2.2.4护理记录更准确完整。护士有了较多的时间巡视病房,对病情的细微变化观察了解更充分,因而护理记录书写能很好地体现病人的病情变化。医生乐于看护士的护理记录,同时也提高了护士对语言组织及书写的能力。

2.2.5加强工作责任心,提高护理工作质量。原来的护理表格书写由于时间匆忙,常有漏、错、涂改现象,现在时间得到弹性安排,各种护理表格书写工整美观。由于不用转抄医嘱,免除转抄医嘱时的疏漏,且责任到位,医嘱能正确准时执行,减少了差错发生的机会。病人得到及时的安全的治疗和护理,消灭了新生儿红臀,未发生由于护理不当而引起的并发症,红灯的使用大大减少。病人的满意度由原来应用IMR前的91%提高至96%。

2.2.6提高电脑算帐员的工作效率。算帐员可随时将医嘱输入电脑,方便病人随时查询医疗费用,增加病人对医院的信任度。责任护士能及时整理病人的出院病历,减少了病人等候出院的时间,加快床位的周转,平均住院日缩短,较同期减少12.2%,相对减少了住院费用。

3讨论

我院产科在应用IMR过程中确实收到一定的效果,理顺了护士的工作流程和提高了工作效率,使之符合法律要求,为护士节省了时间并得到法律的保护,使产科护理工作更科学化、制度化、规范化和法制化。IMR是一项引进的较先进的护理工作方法,如何保证IMR在实施过程中的质量,则需要在工作实践中不断总结经验和改进工作方法。在应用中充分肯定其优点,制订合理的措施,增进与医生的合作和沟通,加强对护理人员的培训和教育,培养护士良好的慎独精神,消除IMR在应用中的缺陷,使其能适应中国的国情,并持之以恒地在我国的护理工作中长期应用下去,为人类的健康造福。