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白血病并侵袭性肺曲霉菌病患者的护理

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摘要:总结4例以外科手术治疗白血病合并侵袭性肺曲霉菌病患者的护理,术前实施有效的保护性隔离措施,促进患者尽可能恢复正常免疫状态、维持正常血象,充分预防感染,给予个性化的心理支持与指导,使患者以最佳的状态配合手术,提高手术成功率。术后严格遵医嘱给予抗真菌治疗,及时、准确的给药,密切观察患者的病情,积极预防并发症。4例患者均完全切除真菌病灶,无围手术期感染和死亡病例,均康复出院并继续抗白血病治疗。

关键词:白血病;侵袭性肺曲霉菌病;护理

侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfec-tions,IPFI)是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,即真菌对气管支气管和肺部的侵犯,引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿,严重者引起坏死性肺炎。曲霉菌是IPFI最常见的病原体,白血病作为一类血液系统恶性肿瘤常与肺曲霉菌感染相关[1]。目前对于IPFI的最佳治疗手段仍有争议,抗真菌药物治疗往往是不彻底的,尽管彻底的外科手术清除坏死或灌注不良的肺组织是否比抗真菌治疗疗效更快尚未证实,但也有研究者认为,曲霉菌结节无论是否有空洞形成,单发或者多发,均与肺癌的发生相关,因此有必要进行外科干预[2]。护理难点在于白血病患者一旦并发真菌感染,则危险程度加重,病死率高[3],手术干预前患者免疫功能较普通肺部手术患者低下,术后易发真菌感染及多种并发症导致高病死率,故如何做好保护性隔离、精准给药、提高患者免疫力、确保手术耐受力,术后预防感染,做好并发症的观察和预防等,给整个围手术期护理增加了难度。因此对我科收治的4例白血病伴曲霉菌感染外科治疗患者的护理措施及效果进行总结,以期为今后类似病例的护理提供经验与借鉴。

1临床资料

我科自2015年3月-2016年6月,共收治白血病伴曲霉菌感染患者4例,3例男性,1例女性,年龄18-51岁。4例患者均确诊白血病并接受过多次化疗治疗,白血病治疗均处间歇期非骨髓抑制期。患者红细胞,白细胞,中性粒细胞均在正常范围,血小板维持在(40~50)×109/L。主要临床症状为反复发热,咳嗽,咯血伴胸痛病史,胸CT均提示肺实质内单发及多发边缘模糊的球形斑片状影,2例患者1-3-β-D葡聚糖化验阳性。内科明确诊断为曲霉菌感染,并经内科规律抗真菌治疗后处于非急性感染期入院。术前影像学显示,所有的病历均可见>1cm软组织密度结节,呈球形,密度多均匀,境界清晰,在空洞内呈游离状态,位置可随检查体位而变动,形成空气新月征。均符合手术指征,根据病灶大小其中3例患者行肺叶切除,1例楔形切除,术后给予药物抗真菌治疗。4例患者均完全切除真菌病灶,平均住院17.25天(13~22天),无围手术期死亡病例,均康复出院并继续抗白血病治疗。

2护理

2.1加强消毒隔离管理,切断真菌细菌感染途径

所有患者均确诊白血病并接受过化疗治疗,其免疫功能较普通肺部手术患者低下,虽然白血病治疗处于间歇期且患者红细胞,白细胞,中性粒细胞均在正常范围,但白血病并未治愈,合并肺真菌感染也是由于机体抵抗力降低时侵入组织、大量繁殖引起疾病。因此做好消毒隔离措施预防再感染至关重要。4例患者均执行保护性隔离措施,住单间病房,谢绝探视并限定1名陪护人员,每日开窗通风2~3次,每次30分钟。指导患者外出检查时戴口罩,避免到人群密集的场所。医护人员严格执行手卫生。4例患者术前术后均未出现真菌细菌的感染。

2.2严格落实给药措施,加强用药护理

白血病合并曲霉菌感染患者行肺部手术后仍需常规遵医嘱抗真菌给药至少两个月,准确及时的执行给药医嘱并预防输液操作中带来的导管相关性血流感染至关重要。4例患者白血病化疗期间均留置了PICC导管,术前术后严格按规范维护导管,输液前后做到规范消毒输液接口,保持透明敷料清洁干燥完整。并加强药物不良反应的观察,及早发现通知医生进行相应处理。4例患者均未发生导管相关性血流感染,术后静脉抗真菌治疗2周后改用口服抗真菌药物治疗。

2.3心理护理

白血病为恶性程度较高的血液系统疾病,给患者带来巨大的心理创伤,加之化疗的诸多不良反应及合并侵袭性肺曲霉菌感染出现的发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状加重患者的恐惧感及对疾病预后的担忧,且家属也存在对疾病预后和手术的担心。因此患者和家属的心理疏导非常重要。我们先与家属确认患者对自身疾病的了解程度后,与家属一起依据患者不同的年龄、文化、病程、经历等进行个性化心理护理,给予患者及家属情感上的支持、及时进行心理疏导与精神鼓励。1例18岁患者术前寡言少语情绪低落,与父母经常怄气不配合检查,经过责任护士多次细心接触,耐心劝慰并带其认识术后恢复期的年轻病友,最终使其消除各种不良的心理反应,坚定信念,积极配合治疗。术后4例患者均情绪稳定,积极配合治疗。

2.4加强生活护理,提高患者免疫力

指导并协助患者进食高蛋白、高维生素易消化的食物。鼓励多进食,食物做到多样化,以确保摄入足够的营养,增强机体免疫力,促进疾病恢复。向患者讲解做好自身清洁、自我防护的重要性、具体措施、要求和注意事项,以取得患者的配合。

2.5并发症的观察

2.5.1预防感染

4例患者无感染并发症发生。由于白血病本身造成正常白细胞减少,加之手术应激,术后患者极易发生严重的感染,甚至败血症。因此,术后密切观察患者的生命体征并常规遵医嘱给予抗菌药物预防。鼓励并协助患者有效咳嗽排痰,每2小时拍背1次,遵医嘱给予艾全乐+布地奈德雾化吸入每日3次,并严密观察患者术后咳嗽、咳痰情况,及有无胸痛等呼吸道感染症状;检测患者血液指标的变化。指导患者用餐前:后漱口预防口腔感染;进食洁净食物,不食隔夜食物预防胃肠道感染;每日饮水2000~2500mL,避免憋尿,每天更换内裤预防泌尿道感染。按规范维护PICC导管,预防导管相关性血流感染,本组患者均未发生呼吸道、消化道、泌尿系等感染。

2.5.2预防出血

4例患者无出血并发症发生。由于4例患者术前均确诊白血病并接受过多次化疗治疗,白血病治疗均处间歇期非骨髓抑制期。且患者红细胞,白细胞,中性粒细胞均在正常范围,但化疗导致的血小板减少很难恢复至正常值。4例患者术前血小板均维持在(40~50)×109/L,因此术后更易发生出血。术前术后严密检测患者血液指标变化、术中尽量减少出血、遵医嘱术后采取积极止血措施,密切观察患者术后胸腔闭式引流管引流的颜色和量、有无皮肤出血点及牙龈出血等早期出血征象。本组1例患者术后胸腔闭式引流管24小时引流淡血性胸水150mL,3例患者引流量均在100mL以下且为淡血性。

2.5.3预防电解质失衡

本组患者均存在一定程度化疗药物性肾损害,以及患者食欲差,摄入不足,极易导致体内钾、钙、钠等电解质失衡。因此,观察患者进食情况,检测血电解质值的变化,密切观察患者有无电解质失衡的表征,严格遵医嘱及时补充电解质。本组患者无电解质失衡发生。

3小结

外科手术干预肺部曲霉菌感染花费小,恢复快,是白血病患者尽早继续抗白血病治疗,避免由于真菌感染而延误化疗及骨髓移植等挽救性命的重要治疗措施之一。此类患者的围手术护理较普通肺部手术患者更为复杂,既需考虑白血病及化疗对患者身心的影响,又要充分考虑曲霉菌感染的病情特点。术前通过有效的保护性隔离措施,使患者尽量恢复正常免疫状态、维持正常血象,充分预防感染,加之个性化的心理支持与指导,使患者以最佳的状态配合手术。术后严格遵医嘱给予抗真菌治疗,及时、准确的给药,患者病情的密切观察,并发症的预防,是巩固手术效果、提高患者生存率,缩短患者康复时间的重要干预措施。

参考文献:

〔3〕郑昌成,刘欣,汤宝林,等.急性白血病患者侵袭性肺部真菌感染的临床研究[J].安徽医学,2011,32(10):1691-1695.

作者:李梅 单位:天津医科大学总医院

白血病并侵袭性肺曲霉菌病患者的护理责任编辑:张雨    阅读:人次