白血病化疗研究范文

患者女，28岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病2个多月，咳嗽1d”于2013年11月15日入院。患者2个月前出现腹胀、反复发热，行骨髓相关检查，明确诊断为“急性淋巴细胞白血病”，给予化疗缓解后出院。此次第2次化疗入院，予Hyper－CVAD方案（长春新碱2mgd4，d11；环磷酰胺435mgd1～3每12小时1次；吡柔比星72mgd4；地塞米松40mgd1～4、d11～14）化疗，总疗程2周，化疗期间血压正常。化疗结束第2天患者突然出现意识丧失、呼之不应，伴有四肢抽搐，持续时间约1min；患者之后共发作癫痫3次，间断出现一过性视物模糊、神志恍惚、淡漠、烦躁等神经精神症状。期间出现一过性血压升高，最高160／100mmHg，经治疗后恢复正常。既往史、家族史无特殊。查体（癫痫发作后）：心肺腹（－）；神经系统：神清，高级认知功能正常；颅神经（－），颈软，四肢自主活动，痛觉对称，病理征（－）。辅助检查：肾功能正常；脑脊液：颅内压：200mmH2O，第2次复查为75mmH2O，常规、生化无明显异常，镜检：未见白血病细胞；头颅CT：右侧小脑半球、右侧颞叶、右基底节区、双侧颞顶枕叶、胼胝体体部及压部片状低密度影；头颅MRI：脑实质区多发异常信号影：可逆性后部脑病综合征？头颅MRI增强：双侧大小脑半球增强后未见异常增强灶，血管显影良好。最后诊断：可逆性后部脑病综合征。经给予控制癫痫发作，脱水降颅压、抑制炎性反应、营养神经等对症治疗2周后，患者神经精神状态渐好转，未再出现视物模糊、神志淡漠、烦躁及癫痫发作情况。

本例为青年女性，急性淋巴细胞白血病2次化疗术后，出现反复癫痫发作，临床考虑继发性癫痫，为颅内病变所致，行头颅CT提示颅内多发低密度影，结合病史，高度怀疑白血病颅内浸润，行腰穿查脑脊液相关检查，2次结果均未提示颅内感染及白血病细胞浸润，后行头颅MRI提示颅内多发异常信号影，疑诊可逆性后部脑病综合征？感染？增强MRI未见明显强化灶及颅内静脉窦血栓形成，结合病史，癫痫发作，急性起病，病程中有反复视物模糊、神志恍惚、反应淡漠，经予以脱水降颅压、抑制炎性反应、营养神经等对症治疗后，患者症状渐恢复；临床症状表现较影像学损害轻，故临床考虑可逆性后部脑病综合征可能性大。

可逆性后部脑病综合征由Hinchey等于1996年报道，是一种国外新提出的中枢神经影像学病，该病是由多种病因引起的以头痛、恶心、痫性发作、视觉异常、昏迷或意识改变，轻偏瘫、偏盲、精神障碍或局灶性神经功能缺陷为主要临床表现和可逆性后部白质损害为主要神经影像学表现的临床综合征，最初命名为可逆性后部白质脑病综合征；后Casey等研究了本病影像后指出，本病累及白质同时也累及灰质，因此命名为可逆性后部脑病综合征。而本例患者头颅CT提示：右侧小脑半球、右侧颞叶、右基底节区、双侧额颞顶枕叶、胼胝体体部及压部片状低密度影，头颅MRI提示上述部位白质及额颞枕叶皮层亦有不同程度的累及，头颅MRI强化未见明显强化灶。

多种病因及药物可导致可逆性后部脑病综合征的发生。常见的病因如高血压、肾功能衰竭、子痫或先兆子痫等，据报道一些化疗药物如他克莫司、环孢素A、环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等亦可诱发该病的发生。目前，本病的具体发病机制还不太清楚，一方面认为可能与脑的血流动力学改变有关，如血压升高，血管痉挛，脑组织血流灌注减少，另一面可能与其毛细血管内皮细胞激活／损伤致血脑屏障结构及功能破坏导致血管源性脑水肿引起本病的发生。血压在可逆性后部脑病综合征中的作用仍不明确，该患者病程中虽有高血压，而血压升高为发病后第4天出现，且血压最高仅为160／100mmHg，应该为继发性高血压，可能与颅内压升高有关。

该患者为急性淋巴细胞白血病患者，抽搐刚好发生在完成第2个疗程的化疗第2天，化疗药物的使用如长春新碱、环磷酰胺可能是引起该病发的诱因；由于化疗药物的细胞毒性作用，引起血管内皮功能受损，液体外渗所致可逆性后部脑病综合征的发生。该患者于发病后2次鞘内注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤以治疗可能的中枢神经系统血液病，是否加重这一病情？这两种药物的使用，恰好是在做头颅CT与头颅MRI的时间间隔，影像检查未提示颅内病灶的进一步扩大，临床症状亦未明显加重，而后期的临床症状的反复（如烦躁不安、神志恍惚、反应淡漠等），不排除鞘内注射药物导致的这种可能性。

鉴于早期及时控制血压对患者的预后重要意义，针对此类患者，若合并高血压，应及时控制血压，改善预后。另外，对临床使用化疗药物患者，若出现神经系统相关症状或体征，应及时行头颅影像学检查，警惕可逆性后部脑病的可能。

作者：刘琦 李海花 单位：贵阳医学院附属医院神经科 贵阳医学院附属肿瘤医院重症监护室