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新农合医疗支付革新方案

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为进一步完善新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),切实减轻参合患者医疗费用负担,确保统筹基金收支平衡,进一步规范定点医疗机构服务行为,根据《省卫生厅、省发改委、省财政厅关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的意见》文件要求,结合我区2013年度实际运行情况,制定本实施方案

一、门诊统筹补偿支付方式

1、管理原则:2014年,我区新农合门诊统筹实行总额预算制度,并与控制门诊次均费用、控制可补偿费用比例相结合的方法。各门诊统筹定点医疗机构的补偿基金总额,实行“区统筹管理、总额控制、按月审核拨付、年度结算、超支不补”的管理原则。由区新型农村合作医疗管理中心统一管理,各乡镇卫生院具体负责管理、监督。

2、总额预算核定:全区2014年度门诊统筹补偿基金预算总额,分别按乡镇实际参合率、门诊统筹乡、村两级实际就诊率进行计算得出。乡镇卫生院与定点村卫生室按计算结果分配本乡镇预算总额,空白村按照村卫生室平均预算金额计算今年预算总额,具体由乡镇卫生院根据辖区内各村卫生室服务能力,进行适度调整,调整后辖区内各村卫生室基金总和不得超过合管中心核算总额,具体调整额度由乡镇卫生院负责人签字盖章后报区合管中心备案。

(1)次均门诊费用核定:乡级定点医疗机构不超过40元,村级定点医疗机构不超过30元。

(2)门诊补偿比核定:2014年乡、村定点医疗机构门诊补偿比分别为40%和45%。

(3)基金分配方法及原则:新农合管理中心根据以上计算方法分配总额预算基金,各定点卫生室于每月定期将相关资料报送乡镇卫生院新农合办事处,乡镇卫生院审核汇总后报区合管中心。经审核无误后,按实际发生总额拨付补偿金,年终结算时超出总额资金由定点医疗机构承担。(特殊情况,经核实后按实际支出情况予以调整)。

3、相关规定:

(1)定点医疗机构目录内药品使用率、门诊次均费用、门诊就诊率应符合规定指标。

(2)参合农民可持证到本区内任何一家门诊统筹定点医疗机构就医,不受地域限制,门诊统筹定点医疗机构全部实行“即诊即报”制度。本区在外打工及在外居住的参合农民在区外医疗机构门诊就医不予补偿。

(3)乡镇卫生院院长为村卫生室门诊统筹第一监管责任人,要切实履行监督管理职责,工作中发现操作不规范,违反门诊统筹方案及服务协议规定内容的,暂停定点资格,区合管中心将不定期进行稽查,如发现违规情况,一并追究乡镇卫生院监管责任。

(4)具体实施细则由区卫生部门制定出台。

二、住院统筹补偿支付方式

1、管理原则:2014年,我区新农合住院统筹实行总额预付、次均费用控制、单病种最高限额付费,并与控制可补偿费用比例、控制转诊转院率相结合的方法。各定点医疗机构(区级)的住院统筹补偿基金总额,实行“区统筹管理、总额控制、按月审核拨付、年终结算、超支不补、结余收回”的管理原则,以区级定点医疗机构为核算单位,由合管中心统一监督管理。

2、总额预算核定:各定点医疗机构2014年度住院统筹补偿基金预算总额,根据次均住院费用、住院人次、医疗机构规模、服务能力和费用增长等因素结合测算确定,如遇突发公共卫生事件等特殊情况,根据实际运行情况可进行适当调整。

3、控费措施:

(1)次均住院费用控制:区属定点医疗机构按照在2013年规定的控制标准上增长8%的标准执行;乡镇卫生院按2013年规定的控制标准上增长8%的标准执行扣款规定,暂不实施总额预付;市级定点医疗机构原则上按照不超过上年度规定次均费用的5%的标准执行,也可在此前提下协商并签订相关协议。

(2)可补偿费用比例控制:目录内药品费用所占比例:区级90%以上;乡级95%;村级100%。目录内诊疗项目区级85%以上;乡级90%以上;村级100%。

(3)实际补偿比控制:政策范围内补偿比要力争达到75%,实际补偿比比2013年力争提高3-5个百分点,区乡两级住院实际补偿比分别达到60%和75%左右。

(4)转诊转院率控制:转诊转院率控制在14%以下。

(5)单病种最高限额付费:2014年单病种最高限额付费按照省物价局、省卫生厅《关于印发部分病种收费标准及有关问题的通知》规定的机构级别和病种标准执行。

(6)按项目付费:计划内孕产妇住院分娩实行定额补偿。

4、拨付方法:

各单位2014年度住院统筹补偿预算基金将按月拨付,具体拨付办法是:当各单位当月应拨付的住院补偿基金(指总发生的补偿基金减去违规扣款后剩余部分)低于(或高于)预算核定的月平均预算拨付的住院补偿基金时,按当月实际应拨付的补偿基金额拨付;合管中心按月下发新农合基金使用情况预警通知,年度中期结算时,由合管中心会同财政部门对上半年总额预算支付情况进行计算,等于或低于半年预算金额的,按实际申请金额进行拨付,超出半年预算的超出部分暂不拨付,年终结算时超出全年预算总额的资金不予拨付,由医疗机构自行承担。

三、奖惩措施

(一)各定点医疗机构因挂床住院、门诊病人变通住院、分解住院发生的补偿费用,以及参合患者在住院期间发生的门诊医药费用不予补偿,由定点医疗机构自行承担。

(二)各定点医疗机构要严格遵循药品、材料招标、定价和零售的相关管理规定,严格按规定确定零售价格,严格落实抗生素使用、大型检查的审批制度,合理检查、合理用药、合理收费,在保证患者就治需要的前提下,临床用药从一线药物开始选用,对滥用抗生素、重复检查、违规收费等违规行为一经查处,相关的费用由定点医疗机构自行承担。

(三)各定点医疗机构未落实即诊即报,每发生一人次,扣除相关单位当月门诊或住院该人次补偿基金;各定点医疗机构不得以任何理由拒绝或推诿符合住院条件的参合农民住院、报销,否则每发生一人次,扣除相关单位当月住院补偿基金的1%。

四、本方案自发布之日起实施,有效期至2014年12月31日。

新农合医疗支付革新方案责任编辑:杨雪    阅读:人次