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新型农村合作医疗补偿方案

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为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,保障参合人员受益水平,保证基金安全高效使用,根据上级有关文件精神,结合我市实际,现将2015年度新农合补偿方案调整如下:

一、门诊费用补偿

(一)基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况,结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求,提取可用医疗补偿资金的20%设立门诊统筹基金,实行乡村两级统筹包干使用的办法。

(二)费用补偿标准

1、一般疾病补偿

(1)补偿标准:不设起付线,乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为35%、40%,日补偿限额分别为25元、20元,年补偿封顶线均为200元。

(2)补偿办法:参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时,应主动出示《合作医疗证(卡)》申请补偿,补偿金在应交款中直接减免,与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。

2、特殊病种补偿

(1)病种范围:①慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期;②高血压Ⅲ期;③胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者;④帕金森氏综合症;⑤慢性阻塞性肺病;⑥脑卒中后遗症;⑦冠心病或心功能不全Ⅱ级以上;⑧强直性脊柱炎;⑨风湿性关节炎;⑩类风湿性关节炎。

(2)申请办法:①凡患以上10种疾病之一的参合患者,凭就诊医院出具的《市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料,到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者,直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。

(3)补偿标准:①凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者,在市内定点医院就诊所发生的门诊费用,设立500元门诊起付线,当年度在市内定点医疗机构就诊,政策范围内补偿比例为40%,年限额为5000元。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者,门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。

(4)补偿办法:经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者,在规定的时间内,可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿,经初审后报市合管办复核,测算并发放补偿金。

二、住院费用补偿

(一)基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况,结合我市实际,提取可用医疗补偿资金的80%设立住院统筹基金,主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。

(二)分级分类补偿标准

1、一级定点医疗机构:起付线为200元,政策范围内费用补偿比例为85%。

2、二级定点医疗机构:起付线为600元,政策范围内费用补偿比例为65%,其中,第三人民医院起付线再降低200元,政策范围内补偿比例再提高10%。

3、市外公立医疗机构:起付线为700元,1万元以下部分(含1万元,下同)政策范围内补偿比例为40%,1-3万元的部分政策范围内补偿比例为50%,3万元以上部分政策范围内补偿比例为60%。

5、累计起付线:年内累计起付线不超过700元。

6、补偿封顶线:年内累计封顶线为18万元。

从2015年起,实施新农合分级转诊制度,经县域内转诊授权单位组织专家会诊并按规定程序办理转外就医手续的参合患者,在市外公立医疗机构住院救治所发生的费用方可按上述比例享受补偿(具体转诊办法由市合管委另行制订)。

(三)按病种付费改革

从2015年起,筛选农村发病率高、诊疗规范以及治愈标准比较明确的急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤等10个病种,在一级定点医疗机构推行住院按病种付费试点改革,以参合患者出院第一诊断为依据,实际发生住院费用低于或高于付费标准时,新农合基金和参合患者按规定的病种付费标准进行结算,费用超出部分由医疗机构承担,结余部分归医疗机构所有(具体实施办法由市合管委另行制订)。年度内对按病种付费改革试点工作进行综合评估,付费标准实行动态调整。今后,逐步在市直医疗单位开展住院混合支付方式改革。

(四)孕产妇定额补偿

对非剖宫产的参合产妇,在国家专项基金补偿的基础上,再予以500元定额补偿。

三、农村居民大病保险和重大疾病保障

(一)巩固和完善农村居民大病保险制度。采取向商业保险机构购买大病保险的方式,在参合人住院发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分给予再保障(具体保障办法和标准按市统一规定执行)。

(二)修订和完善重大疾病保障机制。根据上级文件精神,将儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病纳入重大疾病保障范围,实行定点医院救治,按病种定额付费的办法(具体付费标准与补偿办法由市合管委另行制订)。凡未与定点救治医院签订救治协议,且未执行临床路径治疗的,所发生的住院费用按新农合普惠性政策予以补偿。今后,逐步实现重大疾病保障与大病保险制度的有机衔接。

对在我市规定的省级定点医院接受救治的慢性髓细胞白血病、血友病A的参合患者所使用的特药,按照省厅规定的特药管理办法以及定额标准予以补偿。

四、新农合意外伤害保险

探索利用新农合基金购买商业保险的方式,对非第三人负担及工伤保险以外的因意外伤害所发生的住院医药费用,委托具有资质的商业保险机构经办相关医疗保障管理和结算服务(具体补偿办法由市合管办和保险公司共同制订)。

新型农村合作医疗补偿方案责任编辑:杨雪    阅读:人次