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医学伦理学研究论文(共7篇)

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第一篇:晚期肺癌患者的医学伦理学

1艺术的告知病情

鉴于癌症的特殊性,在充分评估患者生理、心理、社会承受能力的基础上,实行有计划、有技巧地告知;医生要在“保密避谈”和“坦诚沟通”二者间取得平衡,依照不同患者病情轻重、对疾病的认识程度、心理承受力、身体状况及医护期望等差异,进行“个体化”的医患沟通。必要时请心理专科医生介入,帮助癌症患者平稳度过“肿瘤心理休克期”,让患者有一定的心理准备,尊重其自主权,完成未了的心愿。对于一些患者,与其让其长期猜测、逃避,不如主动告知实情,使其正视现实,积极配合治疗。但是对于性格内向、文化程度低的老年肺癌患者,一旦得知确诊肺癌,随即难以接受、产生恐惧感,对于这类不愿或者害怕知道诊断结果的患者,医护人员应采取保护性医疗措施,合理隐瞒,以防患者精神崩溃。知情同意权和保护性医疗并非完全对立,二者的根本宗旨都是为了维护患者利益,制定最优的治疗方案。因此,从医学人道主义的角度出发,保护性医疗是在特殊状态下处于对患者利益的保护,是正确而且必要的。在提高医务人员认识、尊重患者的基础上,需要尽快完善立法,细化保护性医疗的适用原则,保障医患双方各自的权益,根据患者具体情况调整告知方案,才有可能从根本上解决患者知情同意权和保护性医疗之间的矛盾。

2优化的治疗决策

医生对待晚期肺癌患者除了在告知病情时需要三思,亦可在诊疗的过程中从多角度体现。根据疾病的不同阶段,可以在早期实行支持治疗,中期实行姑息治疗,终末期实行临终关怀,[8]各阶段无绝对的分界线,可有平行、交叉。有学者提出,癌症治疗中应该遵循尊重、有利无伤、公正、公益、身心并治、整体综合与心灵关怀结合、医术精湛与医德高尚并行、临床疗效与经济利益同重八大医学伦理学基本原则。因此,笔者认为,晚期肺癌患者的治疗决策大致可以从个体化、人性化这两个方面来进行综合考量。

2.1个体化治疗制定晚期肺癌患者的治疗方案时,除了患者目前的肺癌类型、疾病分期,还要同时考虑到患者的经济状况及其对治疗方案的耐受程度,从医生的角度体现对患者知情同意和自主选择权的保护。最终的治疗决策,需要医生和患者及其家属共同商讨决定。面对肺癌患者,如果疾病分期和经济状况允许,手术治疗是首选。然而晚期肺癌患者往往已失去手术机会,余下的经典治疗方案主要包括放疗和(或)化疗、免疫治疗、结合中医治疗以及最佳营养支持治疗等综合治疗。最大限度地延长肺癌患者的生命,改善患者生存质量。对于晚期肺癌患者,在制定具体的治疗方案时,要将每种方案的利弊告知患者或其家属,尊重他们的选择。近年来,口服靶向药物给EGFR突变阳性的晚期肺癌患者带来了希望的曙光,极大减少了传统化疗带来的毒副作用,从而提高了患者服药的依从性,改善了患者生活质量。在一组分析中,虽然一线使用化疗、二线使用靶向药物与一线使用靶向药物、二线使用化疗,从总生存期来看没有明显差异,但后者能在一定程度上提高患者的生活质量,也体现了在晚期肺癌治疗方案中的人文关怀。

2.2人性化治疗晚期肺癌患者往往忍受着不同程度的躯体和精神的双重折磨。研究调查显示:晚期癌症患者最常出现的三种症状依次是:疼痛(92%)、乏力(89%)、胃口差(87%);低龄组患者出现疼痛、精神症状的几率高于老龄组,而后者更常见的是乏力和健忘;男性患者食欲减退、失眠、精神抑郁等症状发生风险较高,而女性患者更易出现恶心、呕吐。因此在治疗的过程中,更应强调“以人为本”,将患者视为一个完整的统一体,而非单纯治疗疾病。在目前治疗手段无法达到肺癌根治目的或肯定抗癌治疗弊大于利时,临床医生就应审时度势,选择以改善患者生存质量为主要目标的姑息治疗(亦称为最佳支持治疗),通过控制症状从而实现支持和改善晚期患者的生活质量。对于终末期患者,最突出也是最常见的问题就是疼痛,因此提高对无痛化治疗的重视程度、提供更有效的镇痛治疗都迫在眉睫。近年来提出的癌痛多因素概念指出,患者对疼痛的认识,对“死”的恐惧,情绪的忧伤,心理上的忧郁和绝望,都会影响痛的感觉。因此,在使用药物控制癌痛的同时,应注意辅以心理治疗,其中也包括音乐疗法,为患者播放适合的音乐,分散对疼痛的注意力,从而减轻疼痛感。除此之外,关于在患者临终前是否应积极抢救,譬如插管、胸外按压等抢救措施,应尊重患者及其家属的意愿。因为很多患者或家属希望患者在离开人世时不需再经受不必要的痛苦,而是顺其自然,让患者平静的离开,体现生命的尊严。

3全面的护理关怀

临终护理是现代化护理的需要和人性化护理的充分体现,是社会进步的标志之一。临终护理需由具备高度责任感与同情心的护士来实施,顾及晚期肺癌患者生理、心理和社会等多方面的需求,采取有效的护理措施,同时使家属也得到安慰。

3.1组建专业的医疗护理团队和机构借鉴国外的做法,组建临终关怀机构:附属于医院,附属于基层保健,依托于家庭和社会护理,独立的临终关怀机构。设立临终关怀病房,由医德高尚、经验丰富的医生、护士、陪护人员组成专门的治疗关怀团队,给临终患者提供最佳的关怀照护。

3.2基础护理病房布置应宽敞明亮、干净整洁,并且阳光充足。协助患者采取舒适体位,防止压疮发生;注意饮食安排的合理性、多样化;防止呛咳、误吸;口腔护理要积极,睡眠要保证;利用PICC技术建立专门的静脉通路,尽可能控制疼痛等,把患者的舒适度提升到最高。

3.3心理护理面对死亡,患者往往会经历以下三个阶段:求生、止痛、平静离世。护士要用真诚取得患者的信任,用爱心、细心、耐心与患者交流、沟通。一项调查晚期癌症患者的研究结果显示,对病情毫不知情的患者比部分知情、完全知情的患者的抑郁程度高三倍。因此对待临终患者应专心倾听,诚实而和蔼地回答问题,评判患者的心理承受能力,对患者病情循序渐进、合理的告知,鼓励患者及其家属参与疾病的治疗和护理计划决策的制定过程,从而消除患者紧张、恐惧、绝望的情绪,树立信心,提高治疗依从性,加强医患的相互信任,还可以让患者有尊严、安宁的接受死亡的到来。亲属的陪伴、遗嘱书写、了却心愿、追求美好(花和音乐)等,都应该尽量满足。还可用潜移默化的方式进行死亡教育,帮助临终患者树立正确的死亡观,让其认识到死亡是人生的一个过程,与其痛苦挣扎,不如顺其自然,“安乐”地接受死亡。

3.4社会角度护理医疗机构应举办相关的知识讲座或成立患者俱乐部,帮助入院患者与病友及时沟通,并定期邀请专家与患者进行面对面的交流,鼓励家庭成员或亲朋好友定期探视患者,以此帮助晚期肺癌患者获得良好的社会支持及病友、亲人的安慰。只有让患者正确认识疾病,才能从根本上克服恐惧绝望心理,保持积极乐观情绪。Willis认为,晚期肺癌患者家庭或临终关怀机构还可以让患者接触互联网,以获得健康资讯、病友支持、控制疼痛、便捷咨询,沟通交流。

作者:邓彭博李京霞李园园杨华平胡成平单位:中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科

第二篇:儿科医院感染的伦理学

1对策实施与检讨

1.1规范手卫生。对医务人员及护工进行规范化培训,要求其掌握洗手的指征及方法,严格执行手卫生制度。科室人员相互监督、履行职责。严格无菌操作规程,日常操作集中进行,减少侵入性操作的次数。

1.2有效落实消毒隔离措施。确保仪器室、被服室每日循环风、紫外线消毒;各病室合理安排床间距,特殊感染病人安排到隔离室;每班进行消毒浓度监测,督促护工做好日常、终末消毒工作;每月进行一次空气、物、表、手的生物学监测;入院患者按病种安排病室,做好基础护理,发现有感染倾向的患者及时隔离、采样;督促配奶员做好奶具的清洁消毒工作,奶源确保无过期、无污染。

1.3学习与培训。对医护人员、实习生、护工、配奶员等进行规范化培训,学习手卫生的相关知识、消毒隔离制度及新生儿医院感染预防控制相关知识,定期进行抽查考核,在平时工作中,做好互相监督工作。

1.4责任落实。每一项对策都安排1~2位负责人,把措施落实到位,不定时的进行检查和反馈,及时发现问题,及时处理。

1.5总结。每两周举行一次圈会,每位圈员对自己所负责的部分进行反馈和总结。对于实施过程中发现的问题及时汇报,以便于大家再进行分析讨论,提出新措施,持续改进。

2结果

2.1降低了医院感染的发生率2011年4~6月医院感染发生55例,开展品管圈活动后,2012年同期医院感染发生17例,相对于2011年减少了38例。目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(17-55)/(21-55)×100%=111.76%,进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(55-17)/55×100%=69.09%。

2.2增强了医务人员的医院感染预防控制意识在开展品管圈的过程中,在各圈员的监督指导下,通过相关知识培训和医院感染会议的落实,特别是对薄弱人群的教育培训及每个圈员的轮流上课,充分调动了医务人员的主观能动性,增加了新生儿医院感染预防控制知识,增强了医务人员的医院感染预防控制意识。

3讨论

目前,医院感染甚至恶性院感事件在我国的医疗机构频频发生。从伦理学角度看,这与医护人员技能欠佳、责任心不强、相关制度执行不严格等有关,同时,医疗机构的医疗行为和伦理失范也是造成这一现象的重要原因。任何加强医护人员伦理观念的措施都将会有效控制院感的发生。我科通过本次品管圈活动,制定了新生儿科统一病人收治流程、提升环境质量流程和工作人员培训流程,并落实到日常工作中,进行维持和改善,使工作人员的操作更加规范,从而降低新生儿科的医院感染率。

品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动,使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。在圈会中,圈员运用头脑风暴法集思广益,针对问题进行讨论分析、提出改进措施,极大地提高了护士分析问题、解决问题的能力,其思考力和创造力也得到了激发。在品管圈活动中,每位成员既有明确的分工,又要相互配合,接受组长的指挥和监督。在定期的讨论、分析及总结的过程中,要求每位成员都提出自己的看法和观点,既给予了个人充分展示自我的机会,又体现了个人必须对团队负责的精神,提高了团队合作意识。我们在这次品管圈活动中,从品管圈的成立、选题、对策拟定、对策实施和结果统计,全科护理人员全程参与,严格按照制定的对策进行日常护理工作,低年资护理人员技能得以提高,工作积极性、责任心得到加强,所有的护理人员的伦理观念得到了提高,最终有效降低了医院感染。这对我们今后在临床工作中运用品管圈管理是有很大的启迪作用的。

作者:肖许蓉钱桂春单位:宁波市妇女儿童医院新生儿科

第三篇:医护伦理学的教学

教学方法是决定教学效果的重要因素,因此也受到了人们的重视,教学方法的改革是教学改革的重要环节,除了课堂讲授,我们还应用目的启发、案例分析、专题讨论等多种形式并举的教学方式代替单调乏味的灌输式教学模式,以激发医学生伦理思考与决定的能力,并取得一定成效。

1.更新教学观念

没有科学的教学理念,就不可能有高质量的教学成果。所以,必须更新教学观念,扭转教学只重视课堂教学效果的局面,努力实现既教书又育人的目的,使学生在教学改革和师生互动的教学过程中。掌握知识、提高能力、开发潜能、自主学习的能力和个性特点得到充分发挥,并强调把理论与实践、学习与应用、知与行有机结合起来。

2.多样化的教学方法

(1)目的启发式教学法对在校学生的调查中发现,大多数学生认为,以后能否当一名出色的医生,主要看专业课的成绩,而《医学伦理学》属公共课,学得好坏与以后医术高低没有直接关系。所以,在讲授本门课之前,我们从职业特点入手,列举事例,让医学生充分认识到学习医学伦理学的重要性,为上好这门课打下坚实的基础。

(2)有预习的课堂讲授法《医护伦理学》教材内容不复杂,学生自己阅读就可以基本理解。所以,课前让学生先预习,课堂讲授时再采取多种形式,如让学生担任“小老师”,由经过预习较为熟悉教材内容的学生上台主讲,再由其他学生补充的方法,活跃课堂气氛。例如,在讲授“医德的形成与发展”前,请学生自己预习教材内容,并要求其查阅相关资料,特别是中外历代著名医师的事迹,在课堂上再到讲台上讲“故事”,然后让学生分别发言,谈自己的感受和看法,并总结出必须继承和发扬的优良传统。这样,一堂相对枯燥的大道理课顿时变得生动活泼,学生也从中受到启发和教育。

(3)案例分析教学法案例分析教学法就是选取一些有针对性的、典型、真实的临床案例,在教师的指导下,组织学生进行讨论和分析,以激发学生的形象思维,传授与医学伦理学相关的概念及内容,引导学生在活跃的课堂气氛中理解原理、强化记忆,避免了抽象说教和空洞的议论。使医学伦理学始终不脱离医学实践并能够最大限度地贴近现实,使学生感到医学伦理学有不可替代的现实作用。

(4)榜样示范教育法提高学生的思想道德觉悟榜样的力量是无穷的。在讲授护理道德的基本原则和规范时,我们可以穿插护理界模范人物的事例,讲授她们的高尚情操及一些动人事迹,以提高教学效果。如,在讲课中穿插讲授2011年南丁格尔奖章获得者孙玉凤的事迹,就深深打动了学生的心。

(5)专题讨论教学法专题讨论教学法主要是针对某一医学伦理问题进行分析及讨论,目的是调动学生参与讨论的积极性,使学生在争辩中巩固理论知识,培养道德情感,也使老师从学生的辩论中发现教学及学生道德情感存在的问题,有利于进一步改进教学内容及方法,并引导学生培养高尚的道德情操。

(6)PBL教学法以问题为基础学习,基本教学模式是小组讨论式教学,以学生为中心,教师为引导,围绕临床问题,编制课程,由教师事先设计一个临床案例,引导学生进行分析,并提出处理问题和解决问题的方案,达到学习新知识的目的。

(7)创设角色模拟教学情景角色模拟是利用演戏和想象创造情景,以启发学生对自己及他人行为、信念、价值的认识。例如,我们可以采用角色扮演的方式来让学生加深对该课程的理解。由几个学生分别模拟一位行动不方便、有点耳聋的孤寡老年病人,一位耐心负责的护士和一位不负责任的护士。学生在看的过程中,注意力高度集中,学生一会儿叹气,一会儿愤慨,一会儿捧腹大笑。通过角色扮演,学生理解了老年人生理和心理特点,认识到护理孤寡老年病人时应理解和关心,尊重病人,并细致观察病情,这样会使教学收到非常好的效果。

(8)多媒体课件教学把每项内容都设计成“重点掌握”“难点解析”“一般了解”三部分。在“重点掌握”的内容上,主要是用慢镜头及局部放大的形式表现出来,以引起学生注意,从而达到加深理解和记忆的目的。在“难点解析”的内容上,运用动画的形式,并配有悦耳的音乐和相关知识的解说,使学生轻松而不枯燥地理解了难点问题。同时,利用人—机互动的特点,反复多次播放和讲解重点和难点,直至学生理解、融会贯通为止。此外,在制作多媒体课件时,一方面将相似内容的异同点加以比较,列出表格,另一方面通过链接相关基础和临床知识,使学生在理解的基础上加以联想记忆。最后,还附以相应习题和病历以方便学生自我检查所学内容。教学效果在护理伦理学教学手段上引进多媒体,是对教学原则、教学过程、教学方法和教学管理进行的全面优化,它是科学而且先进的。生动、丰富的画面,美妙动听的音乐效果,使教学者、教学媒介和学生达到了三位一体,取得了很好的效果。

通过教学方法的改革和应用,我们的教学收到了很好的效果,教学内容为学生所理解和接受,课堂活跃,实效性增强,医学伦理学成为医学生欢迎的一门课程,医学伦理学全过程教学在学生职业道德形成中真正起到了重要的指导作用。

作者:王玉梅单位:河南省三门峡市卫生学校

第四篇:医学伦理学的应用

一、了解核医学等放射医学的辐射问题与伦理学的治疗方案最优化原则

医学照射的防护不仅仅旨在保护接受照射的个人,更重要的是对整个社会群体的保护,它关系到社会全体公众及其后代的健康,关系到社会全体公众及其后代的生命质量。而且对于儿童的放射性防护问题更是突出。现在夫妻只生一个孩子,略有小疾,便父母、爷爷奶奶、姥爷姥姥,三代人齐出动,这个时候往往要求医生给“照一照”,而医务人员为了患者及自身利益往往也予以满足。所以近些年来儿童的放射检查量呈年年增加趋势。研究表面,儿童对于辐射有比成年人更高的敏感性和更大的潜在危险。儿童处于生长发育的旺盛时期,胎儿还处于组织、器官的生长发育阶段,因此对辐射更加敏感。有研究资料表面,儿童骨髓受照后的白血病危险程度比成人要高一倍,胎儿受照后则更高;女孩受照后患乳腺癌的危险明显升高。90年代曾有上海的医生们对19例先天性畸形儿童做了其在母体孕期接受X线辐射的回顾性调查,结果显示,19例先天性畸形儿中,仅有4例与胚胎期母体长天服用药物史有关,其余15例于胚胎期母体均曾接受各种不同的医疗照射。国外研究证明,在胚胎期及儿童时期接受颈部照射后的儿童,成年后甲状腺癌的发病率要高于未照射组;俄国切尔诺贝利地区发生核泄露后,该地区的儿童白血病及甲状腺癌的发生率明显增高。

这些研究结果表明,胚胎期,尤其是妊娠3个月以内的胚胎受照射后,危险性更大。现在医生们鼓励产妇服用叶酸降低神经管畸形,产前B超及羊水染色体检查排除各种先天性畸形,都是为了最大程度的减少新生儿先天性缺陷的发生,但是往往医学辐射对孕妇以及儿童的危害却被人们忽视了!在已知的所有医学检查中,超声及核磁检查无放射性辐射,CT检查的放射性辐射比X平片高出数十倍至数百倍,核医学的PET/CT检查比普通SPECT检查放射性辐射也高得多!而很多临床医生在工作中根本不知道这些放射性检查的辐射剂量,为了明确病情,反复让患者进行放射性检查,而这种行为潜移默化的影响着正在学习中医学系学生们。所以教师们应该加强对医学学生们相关知识的教导,普及辐射防护知识,提高学生们对放射危害的认识,以做到在将来的临床工作中正确使用每一种影像医学检查方法,为患者更好的服务。学生们应该认识到自己的工作对象是有生命的人,自己的工作关系到患者的健康、生命的安全,关系到千家万户的悲欢离合,这就要求医生的工作必须做到一丝不苟,严格遵守医疗操作规程。“急病人之所急,想病人子所想”是每一个医生应用的工作态度。

临床医学活动的基本道德准则是最优化原则。它是医学人道主义最求道义的完满性与医学功利主义追求现实完满性的结合,也是患者和医生最大利益的结合。作为一个医生就应该了解病情的发生与发展,为患者选择最适当的检查与治疗。最优化原则在核医学等放射性影像学科中的体现,就是从病情出发,临床优于放射,简单优于复杂,无害无创优于有害有创。应该为患者选择损失最小,经济消费最低,等候时间最短,临床效果最佳的治疗方案,就是教师应该教给学生们应该掌握的伦理学的最优化原则。

二、掌握核医学诊断及治疗方法并合理运用

核医学是用放射性核素诊断,治疗疾病和进行医学研究的医学学科,是一门新兴学科。核医学显像技术室利用放射性核素及其标记化合物为示踪剂,引入人体后,以特异性或非特异性方式浓聚于特定的正常脏器组织或病变组织中。现在,常用的核医学显像包括:脑血流显像,甲状腺显像,心肌血流显像及心肌代谢显像,胃肠道异位胃粘膜显像出血显像,肾动态显像等,PET肿瘤显像等。核医学显像的辐射剂量相当较小,但是属于内辐射的一种,即一般是探测患者自身发生的放射射线来进行显像,与一般X线及CT利用外部射线穿透人体显像原理是不同的。患者需要注意的注意事项也有所不同。教师应该教育学生理解核医学显像的特点,并对患者进行相关说明。例如:对哺乳期的患者进行不进行核医学显像,如必须进行,应告知患者显像后应该禁止哺乳1周,但体内反射性核素完全排除出体外后在哺乳,否则会影响对婴儿造成辐射损失。再如:PET肿瘤显像是现有的唯一可以进行较特异的针对肿瘤的全身显像,PET虽好,但因其辐射量较大,不适宜经常检查。核医学治疗就是利用机体内高度选择地聚集在病变组织的化合物为载体,将放射性核素靶向性运送到病变组织或细胞,使放射性核素与病变细胞紧密结合,辐射剂量主要集中于病灶内,发挥最大的治疗作用,对正常组织的损伤尽肯可能减小。现在最常用的核素治疗就是131I治疗Grave病,也就是131I治疗甲亢。甲亢这种疾病具有对全身影响大,服药时间长,副作用多,极易反复发作的特点。使用131I治疗甲亢主要的问题是甲低的风险,这主要由患者本身对放射性辐射的敏感程度有关,因其在治疗前无法测量,也就无法估计甲低的风险。教师应该教育学生,可以让患者选择使用哪种方法治疗,例如:甲亢初发、无其他并发症、甲状腺体积不大,服药后无副作用的患者应首先服药治疗。

总而言之,核医学是一种特种医学,其使用的药物均带有放射性,很多学生会有恐惧心理,让学生们克服对辐射的恐惧心理,明白必要的防护知识,避免学生盲目操作,是每一个核医学教师应用的责任。让学生们了解核医学,在未来的工作中能按照最优化原则进行核医学等放射性相关检查和治疗,是每一个医学教师应尽的义务。最后,希望每一个医学学生最终都能成长为一名优秀的医生!

作者:李玮单位:天津医科大学总医院核医学科

第五篇:胸心外科的伦理学评价

1文献检索与筛选、资料提取与质量评价

计算机检索VIP、CNKI、万方数据库、CBM、国家卫计委官方网站等,PubMed、Cochrane图书馆、Google学术检索引擎、WHO临床试验注册检索平台、ClinicalTrials.gov、中国临床试验注册中心、澳大利亚-新西兰注册中心、英国ISRCTN,检索时限均为从建库至2014年1月。中文检索词包括达芬奇、机器人、手术系统、伦理学等,英文检索词包括daVinciSurgicalSystem、Robotics、Ethics等。由2位研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选,按预先制定的资料提取表提取数据,并交叉核对,如遇分歧经讨论或参考第三者意见后达成一致。资料提取内容包括:(1)一般资料(文题、作者姓名、发表年限、文献来源);(2)试验设计特征(研究对象的一般情况、干预措施);(3)结局指标。然后按照GRADE证据评级系统对纳入的研究评价方法学质量及对推荐意见进行分级。

2结果

2.1文献检索结果及纳入文献特征初检出954篇文献,经筛选最终纳入31篇,文献筛选流程见图1。纳入研究均为回顾性研究,其中4个为病例对照研究,4个对照研究的对照干预措施分别为电视胸腔镜手术和开胸手术和电视胸腔镜手术;其余26个均为系列病例分析。共纳入患者1037例,每篇文献纳入1~400例。纳入文献来自7家医疗机构:来自解放军总医院11篇,占35.5%;上海交通大学附属上海胸科医院7篇,占22.6%;解放军第二炮兵总医院5篇,占16.1%,沈阳军区总医院4篇,占12.9%;复旦大学附属中山医院2篇,占6.4%;南京军区南京总医院和第四军医大学西京医院各1篇,各占3.2%。纳入研究的基本特征见表2。

2.2纳入研究的方法学质量评价按照GRADE证据评级系统,纳入研究均为极低证据级别。

2.3科学性评价结果

2.3.1手术适应证纳入文献中,dVSS在我国心血管外科开展的手术类型包括冠状动脉旁路移植术(CABG)、先天性心脏病矫治术、二尖瓣成形术(MVP)或二尖瓣置换术(MVR)、粘液瘤切除术及心脏肿瘤切除术,心房颤动及心力衰竭的外科治疗。在胸外科开展的手术类型包括肺叶切除术、胸腺瘤切除术、纵隔肿瘤切除术、食管癌根治术、膈疝修补术等。

2.3.2有效性与安全性心脏外科行dVSS手术治疗共818例,成功率为99.9%,围手术期死亡1例,占0.1%;中转开胸1例,占0.1%;随访1~25个月,4例存在轻度二尖瓣反流,复发率为0.5%。胸外科行dVSS治疗共456例,成功率为99.8%。无围手术期死亡,中转开胸仅1例;随访1~30个月,失访4例,1例胸腺癌患者行胸腔镜手术死于胸腺癌复发,1例胸腺瘤患者行胸腔镜手术和另1例胸腺癌行dVSS手术后有肿瘤残留,带瘤生存2年以上,1例Ⅰ期腺鳞癌患者术后12个月死亡;1例Ⅰ期腺癌dVSS术后12个月胸部CT提示纵隔淋巴结增大,考虑转移,给予静脉化疗。其余均生存良好,无复发及其它并发症。不同手术类型行dVSS手术治疗患者的临床结果见表3。潘冬青等发现其所在医院2年内行dVSS手术治疗的334例中有40次机器常见故障,见表4。但经及时排查处理后,手术均得以顺利进行。

2.4成本-效益我们的研究结果显示,行dVSS手术治疗或系统辅助胸腔镜手术在住院时间上均短于开放手术,并发症发生率降低,对提高成本-效益也有一定贡献,但缺乏量化研究。未检索到dVSS用于心胸外科的其他经济学研究文献。dVSS费用十分昂贵,目前平均每套设备达130~150万美元,每年维护费用达10~15万美元;耗材价格昂贵,如Endowrist机械臂的剪刀、抓钳、针持等大部分配件均为限次使用,使用次数为10~30次,这使每例手术的一次性材料需要400~1200美元的常规性支出,具体则取决于手术情况。美国单台dVSS手术的费用与传统手术已基本持平,但国内医疗收费的构成与国外不同,导致目前dVSS手术比传统手术费用高20000~50000元。

2.5伦理性评价结果

2.5.1临床应用目的理性合伦理性标准与传统术式或腔镜手术相比,dVSS消除患者病痛、改善患者功能、提高心胸外科疾病诊疗水平等方面效果较好。

2.5.1.1消除患者病痛国内外研究结果表明,dVSS胸部手术,不破坏胸腔的骨性结构,创面减小,如不出现意外则出血量小,并发症少;无中转开胸,术区疼痛明显减轻,呼吸和咳嗽排痰时疼痛较轻,术后并发症(无肺不张等并发症发生)、手术创伤和出血量明显减少,减少肺部感染的发生,美观性明显提高;手术仅需在3~4个1cm长的切口即可,创伤小,恢复较快,美观性好,其精细性及放大作用可以明显减少副创伤及出血量,减轻患者疼痛。尤其对于某些高龄患者及高危患者(长期应用激素致骨质疏松者),行dVSS手术可避免开放手术带来的创伤,明显减少呼吸道并发症发生,利于安全渡过围术期。尤其对于重症肌无力患者来说,减少术后感染率即可明显降低重症肌无力危象的发生率。2.5.1.2改善患者功能dVSS组患者下床活动时间早,胸腔引流量减少,术后呼吸功能恢复明显改善,生活质量显著提高。

2.5.1.3使家庭受益dVSS组患者呼吸机辅助时间、住ICU监护时间、住院时间、拔除胸腔引流管时间均相应缩短。因并发症减少带来的治疗费用也相应减少。但dVSS的直接费用较传统手术高。

2.5.1.4提高医疗水平dVSS手术可最大程度地减小手术切口、降低手术创伤,成为微创心脏外科学、普胸外科学的前沿技术,同时也有望应用于远程急救医学,实现战争、地震等极端环境下的遥控手术。达芬奇机器人手术系统与传统腔镜外科的区别是,可控制性强、操作精细,在狭小术野中完成常人难以完成的精准动作。术者手术时通过手控件和脚踏板控制机器人协调动作,不需刷手,不需长时间站立,符合人体工学,减少术者及助手的劳动强度,减少疲劳,更集中精力完成手术操作,提高工作效率和准确度。随着该技术的应用推广,将极大提升心胸外科对适应疾病的诊治水平。

2.5.2工具理性合伦理性标准

2.5.2.1科目合法dVSS在美国经过14年1000多家医院近2000台手术的实践经验表明,dVSS已成为完成复杂大型手术的最佳选择。我国卫生部规财司、科教司委托卫生部医药卫生科技发展研究中心于2008年11月21日在北京召开了dVSS综合技术评估研讨会,并于同年,dVSS获我国国家食品药品监督管理局批准应用于临床。国家卫计委组织国内心脏外科机器人手术专家制定了《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范(2012年版)》(以下简称《技术规范》)和《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术培训管理规范(2012年版)》(以下简称《管理规范》),于2012年2月颁布实施。国家卫计委已将手术机器人列入《“十二五”甲类大型医用设备配置规划》,并颁发《手术机器人医疗机构配置基本标准(征求意见稿)》。根据原卫生部、发展改革委和财政部《大型医用设备配置与使用管理办法》(卫规财发〔2004〕474号)、原卫生部办公厅《关于印发<<SPAN>卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度(暂行)>的通知》(卫办规财发〔2008〕8号)等相关规定,国家卫计委已根据申请单位申报资料和专家论证评审结果,经研究,就2013年手术机器人等4类甲类大型医用设备配置审批通过,同意四川省人民医院等11家医疗机构各配置1台手术机器人。上述系列文件,确保dVSS在我国使用合法性及科目合法性,加强了我国使用辅助实施心脏手术技术管理,规范临床诊疗行为,切实保障医疗质量和医疗安全,使规范有序地在国内医院应用中推广普及。

2.5.2.2成果成熟度和伦理性指标国内外已将dVSS应用于心外科、泌尿外、普外科等领域。与传统术式或腔镜手术相比较,其疗效、安全性和可操作性均较佳,应用于普胸外科手术国内尚无大宗相关报道。

2.5.3行为理性合伦理标准上述《技术规范》与《管理规范》让使用机构及操作人员的资格合法性有章可循。经卫生行政部门审定并按照有关规定取得开展机器人手术系统辅助实施心脏手术技术临床应用资质的三级甲等医院及相关人员经过系统培训,具备机器人手术系统辅助实施心脏手术临床应用能力,才准予开展机器人手术系统辅助实施dVSS手术技术。

3讨论

3.1适应证自从1999年Mohr等在dVSS的帮助下完成了首例CABG后,国外各大临床中心相继完成了二尖瓣手术、心房颤动射频消融、左心室起搏导线安置、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补等各种手术,且手术效果较好]。我国已将dVSS广泛应用于心脏手术,其中7个术式为世界首创,21个术式为国内首创,但对心包疾病、心房颤动消融术、起搏导线植入等方面应用较少,这可能与传统技术治疗上述疾病性价比较高有关系。我们纳入手术病例几乎涉及到所有胸部病变类型,涵盖dVSS肺叶切除术、胸腺瘤切除术、后纵隔肿瘤切除术、食管癌根治术等。虽然均为胸腔,但因手术性质、病变部位、患者个体差异,在手术方法上大不相同,尤其体位及戳卡部位、机器人入位的方向,需合理选择,制定比较完善周密的术前计划。dVSS手术在胸心外科的治疗策略中占有重要地位,但作为新兴技术,目前临床资料多为近期治疗结果,其临床应用尚期待多中心、前瞻性的远期研究,循证遴选该手术系统的适应证。

3.2有效性和安全性我们的研究结果显示,与传统心脏手术相比,dVSS在保证同样甚至更为优良治疗效果的前提下,还具备小切口、非体外循环技术,疼痛轻、患者恢复快,还能进行远程手术,避免了正中开胸带来的诸多并发症等传统手术所无法替代的效果,使其在我国心脏外科的适应证逐渐增多。但目前,可应用dVSS的心脏疾病病种仍有限,复杂先天性心脏病矫正手术、主动脉瓣手术、联合瓣膜病手术及大血管疾病手术还不适用全机器人手术。同时,全机器人手术费用较高,不适合大范围推广和应用于心脏疾病。传统开胸手术包括胸骨正中开胸手术和侧开胸两种术式,均存在手术切口较长,创伤大,疼痛重,对呼吸影响大,术后渗血(液)多,带管时间长,恢复慢,还可能损伤肋间血管、神经。对于老年患者及长期应用激素致骨质疏松者可能影响切口愈合,因疼痛不敢咳嗽至排痰不畅易并发呼吸问题,并可进一步影响到全身其他系统功能。对于年轻患者达不到美观的要求。与传统术式或腔镜组比较,dVSS组患者均治愈,术区疼痛明显减轻,下床活动时间早,胸腔引流管引流量明显减少,术后拔除胸腔引流管时间,术后住院时间均缩短;发生肺炎、肺不张、术后胸痛等并发症较胸腔镜辅助或传统开胸治疗组明显减少。纵隔肿瘤患者行dVSS手术治疗均获临床治愈。dVSS治疗胸外科疾病的安全性和有效性更优。胸腔内心脏大血管出血将会是灾难性后果对外科技术提出了更高的要求,术者及助手都要有应急处理的准备及能力。外科手术中因dVSS出现故障使得术式改变,从而手术受到影响的发生率分别达0.0%、0.5%、0.4%(conversion,abortion,andsurgeonhandicap)。触觉反馈体系的缺陷是机器人手术的一大缺陷,使术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足,对术者的外科技能提出了更高的要求,术者必须经过专业的培训和熟悉操作的过程,并能及时、有效地处理手术过程中可能的机械障碍。dVSS应用于心胸外科疾病的中、远期临床效果还需更精确的临床对照试验和随访结果证实。

3.3经济性解决治疗成本和治疗成效之间的差异是对dVSS进行经济分析的目的,其关键是在治疗成本和治疗效果之间找到一个平衡点。通常以术后患者的生存期或功能恢复情况作为卫生经济学分析指标,以此衡量治疗成效,其内容主要是比较dVSS手术与腔镜和开放手术成本的差异,包括设备成本、手术时间及住院时间3个方面。我们未检索到关于dVSS在心胸外科的经济学研究文献,其原因与该技术引入我国时间较短,该类临床研究的有关经济学指标缺乏有关。但关于dVSS应用于泌尿外科的经济学模型分析及实际费用比较的结果均证实,由于dVSS的购买和维护费用较高,患者住院时间缩短等所节省的费用不足以弥补设备的费用。因为不同手术学习曲线差异很大,所以手术时间对手术费用的影响比较明显。我们也未检索到达芬奇机器人用于心胸外科的学习曲线与费用方面的研究。但有关学习曲线大多数研究认为,机器人手术和腔镜手术的时间均较开放手术长。上述因素导致dVSS在胸心外科应用的成本相对较高,也是限制dVSS在国内推广的原因。

3.4伦理问题我们将基于有效性、安全性、经济学的结果作为证据来进行伦理学判定。如针对满足患者受益,其包括消除患者病痛,改善患者功能,延长患者生命,恢复患者健康3方面,有效性、安全性结果中的术区疼痛/复发/并发症/围手术期死亡/术中出血,原有疾病所致功能影响的改善,随访生存时间,生活质量等结果依次作为上述3方面的判定依据。同时,将经济学中有关住院费用、耗材费用、术后住院时间、拔除胸腔引流管时间、下床活动时间等研究结果,作为判断dVSS对患者家庭经济负担的伦理判定依据。根据GRADE方法结合多方共识,将有效性、安全性、经济学和伦理学指标分为关键指标,重要指标和一般指标。我们纳入研究所呈现的指标多为重要指标和一般指标,缺乏一些关键指标,或某些重要指标的结果未报道,如患者术后生活质量,不良事件发生率,长期随访及功能恢复情况,培训与维护费用。尤其缺乏伦理学关键信息,如是否建立滥用转入防范措施,及滥用责任的追究措施是否健全,是否建立医疗技术缺陷叫停机制等。这都提示应加强dVSS的临床前审查,临床应用及术后随访中设立相关评价指标,才能得出更科学合理的研究结果,作为决策证据。目前,我国基本上以引进dVSS为主要途径,各地区卫生投入的财力、人力、技术、管理等因素不足、不匹配、不平衡。若不从宏观上思考,不顾当时当地的实际情况,而仅以提高医院的地位,改善硬件设备,吸引患者为由,想方设法筹集资金,盲目引进dVSS,由此可能产生一系列伦理问题。所以在研究、引进和应用阶段,应充分考虑相关伦理问题:(1)在研究阶段,涉及研究顶层设计的科学与合理性、受试者的利益保护、知情同意等问题,体现医学伦理对医学科研的指导与规范,同时也确保研究方法的国际化和规范化,确保科学性和伦理性并行。(2)在引进阶段,涉及卫生资源分配公平性、资源合理使用、传统适宜的胸心外科手术技术的重视等伦理问题。(3)在应用阶段,涉及选择临床应用适应证的伦理论证、医患关系物化、技术缺陷叫停、事故责任的认定与赔偿、滥用监管机制与制度完善等问题。我们的研究结果显示,当前已经使用dVSS的医院主要分布于我国东南地区,且多为部队医院。除西安外,西部等经济欠发达地区医院尚无dVSS。从区域医疗资源分布公平性方面,待dVSS应用较成熟后,可考虑在西部区域卫生中心引进并使用dVSS。

3.5建议在国外,dVSS即将进入爆炸式发展阶段,而在我国目前还处于发展初期。由于其操作及治疗效果较传统腔镜手术有更多优势,随着研究和开发、应用技术及经验的积累,dVSS在胸心外科的应用会更加广泛。对国内已经开展的单位要紧跟国外dVSS发展的潮流,不断积累经验,并探索适合在我国胸心外科应用的手术适应证和推广路径,着重提高手术的性价比。有条件但尚未开展的单位要积极做好各方面的准备工作,只待条件成熟,适时介入这一领域。针对dVSS应用于胸心外科的伦理研究而言,提出以下建议:(1)拓展对研究者的伦理教育咨询、完善伦理监管的规范化运行、制定并完善伦理学研究方法和指标。(2)加强学术组织的建设和操作人员的培训,加强学术交流与推广,设立国内培训基地,把关手术资格认证。建立健全有关dVSS滥用防范措施及滥用责任的追究措施,出现不良事件时的患者保护措施等。综上,我们认为,(1)dVSS在心胸外科临床应用相对安全/有效,但研究质量有待提升;(2)dVSS在胸心外科临床应用的经济性、伦理学研究有待开展或完善;(3)完善相关防范、追责及患者保护措施,并借助现有临床伦理审查平台体系,对dVSS在胸心外科临床应用进行全程伦理监管。

作者:李鸿浩刘雪梅昝懿恒文进黄钢钱永军李琰郑尚维单位:四川大学华西医院医院管理研究所华西医院华西期刊社华西临床医学院湛江师范学院华西医院心血管外科四川大学政治学院

第六篇:结核病临床研究的伦理学

1结果与分析

1.1文献检索结果共检索到138篇不重复的文献。通过阅览题目和文献摘要,排除了105篇,最终纳入33篇符合入选标准的文献研究。

1.2纳入文献对知情同意和伦理委员会批准的描述在纳入的文献中,对知情同意描述的数量要多于对伦理学批准的描述(见表1)。大约有33%的文献提到了既获得了伦理委员会的批准又得到了受试者的知情同意,另有33%的文献没有提到任何保护受试者的措施。

1.3不同研究目的的文献对伦理方面描述的比较根据研究的目的不同,把纳入的33篇文献分为4类:疾病治疗(20篇),疾病诊断(3篇),疫苗预防(1篇),指标观察(9篇)。在疾病治疗类文献中,有10篇没有涉及到任何伦理方面的保护,19篇文献未提及伦理批准。在指标观察类的文献中,所有的文献都描述了知情同意,仅1篇没有提及伦理批准(见表2)。

1.4知情同意的表述形式纳入的文献对知情同意的表述有多种方式。几乎没有文献对知情同意得到的方式进行详细的叙述。一半以上的文献(55%,18/33)表述为所有研究者签署了知情同意书。有4篇文献(12%)在描述上仅仅是“在患者知情同意的情况下”、“患者同意入组该研究”、“得到研究对象的知情同意”等简单陈述,并没有详细说明获得书面同意还是口头同意,而口头同意是不具有法律效力的(见表3)。

1.5伦理委员会批准的表述有8篇文献(24%)明确提到获得批准的伦理委员会所在单位的名称,另有3篇文献(9%)的表述为“经医院伦理委员会批准”,未提及具体的单位名称(见表3)。

2讨论

本次研究首次分析了结核领域的临床试验获得知情同意和伦理审查现状。研究结果显示,科研论文中只对知情同意描述相对较多,对伦理审查批准的陈述较少,12%的文献对知情同意的描述不规范,9%的文献没有提到伦理委员会的单位具体名称。《赫尔辛基宣言》明确要求临床试验需要获得伦理委员会批准和受试者的知情同意。该宣言声明:涉及人类受试者的每一项研究的设计和实施必须在研究方案中予以清晰的说明,在研究开始前,研究方案必须提交给伦理委员会进行评估、指导和批准。该委员会必须独立于研究者、资助者,也不应受到其他不当的影响。临床研究的设计、实施、监测、稽查、记录及报告都应符合《药物临床试验质量管理规范》的要求。知情同意维护了受试者的主动权,是伦理实施中的一个关键因素。知情同意书中应包括告知受试者试验目的、内容和过程、告知被分配到不同的组别、潜在的益处和风险,告知受试者参加试验是自愿的,可以拒绝参加或在试验的任何阶段随时退出,其医疗待遇与权益不受影响等。由此可见,伦理委员会的审查批准和知情同意可以保护受试者的自身利益。《赫尔辛基宣言》中明确表明“编辑和出版者在发表研究结果的时候都有伦理义务,不符合本宣言原则的研究报告不应该被接受和发表”。最近几年,医学期刊中关于伦理委员会批准和知情同意的报道情况有明显的改善。很多杂志在来稿须知中明确表明投递的稿件应获得伦理委员会的批准。但目前仍有部分国内生物医学期刊的编辑,对医学伦理学问题缺乏足够的了解,在稿件处理过程中未向作者提出需要获得知情同意和伦理审批等方面的要求。

有研究表明,以疾病治疗为目的的干预性研究对伦理方面的描述要显著多于观察性研究,因为很多研究者认为观察性研究不需要伦理批准或知情同意。但本研究中,95%的疾病治疗类文献未提及伦理批准,而所有观察性研究都描述了知情同意,仅1篇没有提及伦理批准。进一步分析发现,90%的疾病诊断类文献都来源于同一个杂志,而所有的指标观察类文献都来源于另一个杂志,期刊来源对此结果带来了偏倚。笔者建议在以后的研究中,分析同一期刊中不同研究目的的文献对伦理学描述是否有显著差异。知情同意书应包括让受试者知道的所有信息,不应该是在宣读同意书后让受试者签字的例行公事,而应该是一个交流沟通的过程。研究者应向受试者详细耐心地解释试验的各个细节,让受试者有充足的时间询问、考虑,最后再作决定。对于无行为能力的受试者,应由其监护人完成知情同意的签署。本研究纳入的所有文献均没有描述知情同意获得的具体过程,有18篇提到签署了书面的知情同意,另有4篇在描述上仅仅是“在患者知情同意的情况下”、“患者同意入组该研究”、“得到研究对象的知情同意”等简单陈述,并没有详细说明获得书面同意还是口头同意,而口头同意是不具有法律效力的。

3针对本研究发现的问题提出改善措施

3.1加强科研工作者的医学伦理学教育,普及伦理学知识各单位的科研管理部门和伦理委员会要大力普及伦理知识,定期举办讲座,让科研人员意识到伦理知识的重要性,在研究的各个阶段都要严格遵守伦理学原则。

3.2各期刊杂志要重视伦理学的宣传教育所有期刊的来稿须知中都应补充有关人的研究在论文发表时应说明是否取得伦理批准和受试者知情同意的规定,对征得受试者知情同意的论文可优先发表。还可以刊登一些伦理学知识方面的文章,提高科研工作者对伦理学的认识。

3.3提高期刊编辑人员的自身水平定期组织期刊编辑人员进行伦理学方面的培训,提高工作能力,努力起到把关作用。对于未提及伦理学的研究,编辑人员应主动与作者联系,了解是否获得受试者的知情同意和伦理学批准,如果获得,应要求作者在论文中说明;若未获得,编辑人员有权拒绝该文章的发表。

3.4完善稿件中的知情同意和伦理委员会名称要求作者对稿件中的知情同意做出详细、清晰的描述,不仅要说明获得的知情同意是口头的还是书面的,还要陈述获得的过程和范围。明确指出伦理委员会所在单位的名称。我国部分科研人员和生物医学期刊对伦理审查等内容缺乏足够的重视,致使我国部分期刊在伦理学审查陈述方面与国际期刊有所不同,国际期刊发表的论文,凡涉及受试者的临床试验均包括伦理审查批准。因此,加强医学伦理审查的宣传和执行力度是亟需解决的问题,以便提高杂志和科研人员对伦理学问题的重视程度,进一步提高杂志水平和我国科研论文的质量,为更好的指导我国医疗卫生事业工作做出更大贡献。

作者:王吉春张莹沙磊王敏秦宇焦怡琳路凯何广学陈亮单位:中国疾病预防控制中心科技处中国疾病预防控制中心营养与食品安全所 中国疾病预防控制中心人力资源处

第七篇:男性不育的伦理学

1男性不育症引起的伦理问题及原因分析

1.1伦理问题在现实生活中,夫妇长期不育,尤其是原因在男方身上时,会带来一系列伦理问题。(1)对男性而言,失去了正常的男性功能,对其精神会产生严重的危害,以至于心理压力增大。容易变得自卑,在人前抬不起头。特别是绝对不育症(即无精子症)患者,除了本身生理痛苦,还要面对配偶、家人、朋友以及整个社会。因难以承受巨大压力而自杀或走向极端的例子在生活中时有发生,不利于社会稳定。(2)对女性而言,因无法正常怀孕,身心也会遭受巨大创伤。看到邻居或朋友亲戚怀孕产婴,嫉妒心加重,情绪难以控制,会因此变得悲痛绝望。同时在家族的地位也会有所下降,因为现实生活中,一旦女性不孕不育,男方家庭往往会将原因归于女性。最终导致夫妻矛盾加剧,破坏家庭和谐,甚至妻子因生理心理无法满足而发生婚外性行为,对传统的伦理道德形成挑战。(3)对男性家族而言,我国是宗法制国家,传宗接代尤为重要。若家族无后,会致使其祖上无光,尤其是男性父母,在邻里之间抬不起头,对下一代更加担心。

1.2原因分析(1)环境因素:职业工作需要,在劳动量较大、长期处于高温环境中的职业,如长途车司机、厨师、化学工人等,患病的几率较大。而男性熬夜、酗酒、抽烟等生活习惯较为严重时,也容易引发不育症。平时生活中,饮食方面营养跟不上,缺少维生素A、锌、锰等,都会对男性的生育能力产生不利影响。(2)精液异常:精子和卵子结合是正常生育的基础条件,当男性精液中没有精子或精子密度较低、精子质量较差时,容易导致男性不育。(3)生精障碍:男性患有睾丸梅毒、睾丸肿瘤等睾丸疾病,或性染色体出现异常时,易使得睾丸发育不全、萎缩,难以产生精子。另外,因压力、温度、隐性精索静脉曲张等局部变化,都有可能造成精子发生功能障碍。(4)精子和卵子无法常常结合:男性外生殖器天生缺陷,如阴茎短小、输精管道梗阻等,或性行为时出现早泄、阳痿,逆行射精或不射精时,都极易导致男性不育。

2关于男性不育症的诊断治疗

中医对男性不育症的诊断和治疗有很多记载,如《医学心悟》中言道:“精不射远者,更用黄芪斤许熬膏为丸,以益其器,此治男之法也。”但由于古代科技条件落后,在当前参考时应作周全考虑[4]。随着现代化医疗科技的进步,男性不育有了很好的治疗效果,出现了许多治疗方法,主要是从病症和病因两方面考虑,包括手术治疗、药物治疗、中医治疗、人工授精等。借助现代先进的医学技术,通过对配子及合子进行人工操作,使女性成功怀孕的技术都属于辅助生殖技术,包括卵细胞质内单精子注射、植入前遗传学诊断等。这些技术在促进医学进步和人类繁殖方面起到了很大作用,但也带来了很多伦理问题。

3男性辅助生殖技术的意义

3.1可保护人类的生育权不被破坏人类要想永世延续,必须依靠世代生殖。生育权是人类的基本权利,也是人类发展的重要保障。在高新科技不断进步的今天,任何人都有享受科技成果的权利,都可以通过合法的手段促进身心健康。显然,生殖健康符合要求。对于患有不育症的男士,借助高科技恢复生育能力,可延续子嗣,维护其最基本的生育权。

3.2恢复男性患者“正常人”的身份我国是礼仪之邦,各方面都有着道德约束,尤其是生殖,在古代尤为神圣,传宗接代的思想至今对人们造成很深的影响。不育症患者年龄多在24~42岁,是家庭和社会的主要力量,但在身体、精神和社会三重压力下,这些男性往往会受到歧视,无法享受一个“正常”的社会人应有的权利。不但对其个人是一种伤害,还影响到家庭的和谐和社会的稳定。而辅助生殖技术可实现传宗接代,使不育症患者重新抬起头,享受正常的生活,进而避免一系列社会伦理问题。

3.3有利于促进生命科学的深入研究生命科学是一门重要的学科,在人类遗传、生命延续等领域发挥着重要作用。辅助生殖技术是现代医疗科技发展到一定阶段的产物,在解决男性不育问题的同时,还有利于促进医学的进一步发展,及生命科学的深入研究。

4男性辅助生殖技术带来的一系列伦理学问题

4.1供精问题(1)人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精,后者是出现伦理学问题的核心。一旦使用供精人的精子,则女性所生后代除了生物学父亲,还有一个社会学父亲,而当前法律只承认社会学父亲,这必将给孩子和家庭带来很多麻烦。(2)精子库是辅助生殖技术的基本支撑,在造福人类的同时,也容易带来各种社会问题。在当前环境下,多数行业都逐渐商业化,精子库也不例外。近些年“,诺贝尔精子库”“、名人精子库”等现象不断出现,医院或供精者为获取利益,对精子质量有所忽视。供精者多次捐精,甚至有病史而故意隐瞒,一旦妇女用其精子怀孕,对后代的伤害无法估计。而很多家庭为了后代健康或能够出人头地,不惜花费重金去购买所谓的“名人精子”,增加了家庭的经济压力,同时这对普通健康的供精者的尊严也会造成一定程度的伤害。(3)现代法律禁止近亲结婚,因为近亲结婚易造成血缘结构混乱,对后代不利。按照法律规定,为避免近亲生殖现象加剧,一个人的精子最多只能令5个妇女受孕,但操作起来十分困难,以至于很多供精者的精子都供多名妇女受孕,使得近亲结婚风险加大,对人类正常的繁衍规律造成破坏。美国曾经有一名女性,因丈夫患有不育症,遂使用供精者的精子受孕生殖,并成功产下一名男婴。但通过网络寻找生物学父亲的时候,发现了共有150名孩子都是使用这名供精者的精子而生的,而且部分孩子都处于同一地理范围内。对于这种行为,现代医学中必须禁止。

4.2孕育问题(1)辅助生殖技术虽然实现了女性不依赖男性的受孕生殖,却改变了人类固有的生殖方式,使得婚姻和生育之间并没有必然联系。传宗接代、生儿育女与婚姻紧密相连,这是我国自古就十分严肃的话题,血浓于水的传统观念已影响中华民族几千年。人工授精的技术却斩断了婚姻和生育之间的联系,对传统道德伦理形成新的挑战,改变了传统的家庭模式,所生后代有了生物学父亲和社会学父亲两种父亲身份,使得家庭关系更为复杂。(2)为提高妊娠率,往往会应用促排卵或移植3~4个胚胎到女性子宫内的方法,如此不但使得多胎妊娠的风险概率有所增加,而且增加了母亲妊娠期的并发症。促排卵作为常规的应用方法,是以促排卵为目的进行卵巢刺激,如果应用不当或错误使用,必将导致卵巢过度刺激综合征,是辅助生殖技术中最常见、危险性最大的并发症,属于医源性疾病,易导致死亡。另外,从辅助生殖技术的实际应用来看,有近14%的孕妇出现流产现象,并且冰冻后的胚胎移植较新胚胎更容易出现流产。据美国CDC报道,辅助生殖技术中孕妇的流产率高达15.8%。可见,在使用辅助生殖技术时,存在着很多不确定性,极有可能导致流产、妊娠期并发症、死亡等风险,对孕妇的身心造成巨大创伤。(3)除了对孕妇的影响,辅助生殖技术对子代也有一定的危害。实际中,采用人工授精的方式进行生殖,易出现早产现象,且孩子的先天缺陷、体重较轻等风险加大。与普通的婴儿相比,早产儿和低体重婴儿更难抚养,且长大后,患高血压、糖尿病的几率较大,甚至出现神经系统问题,如大脑性麻痹等,易致使全身瘫痪。据澳大利亚相关研究显示,ICSI出生者先天畸形发生率是自然受孕初生儿的两倍。优胜劣汰是物种进化的自然规律,少精子或无精子患病者遗传学方面出现的异常比一般人要高25%,这部分人通过ICSI生育者可能将问题遗传给子代,引发新的问题。除了生理上的缺陷,辅助生殖技术也严重影响着孩子的心理健康。为保护这些孩子不受伤害,多数国家纷纷主张对供精者出生的孩子保守秘密,但也存在着孩子寻找生物学父亲而破坏家庭稳定的风险。

5精原干细胞移植法应用中存在的伦理学问题

辅助生殖技术有很多,方法不同,带来的伦理学问题也稍有差别,在此介绍一种适用于无精性不育的精原干细胞移植法。其属于人造精子技术的一种,精子多是由精原干细胞分化形成的,将其移植到患者睾丸的精曲小管内,便可使不育男性恢复生精功能。自1994年该方法报道以来,受到广泛关注,从目前来看,虽未真正用于男性不育患者,但相关研究越来越多。其伦理学问题主要体现在以下几点。

5.1来源问题1996年,国外利用此方法成功完成了异种动物间的移植。选择出生后9d的大鼠和出生后6d的小鼠,将大鼠的SSC注入小鼠体内,一段时间后小鼠附睾丸内有大鼠精子存在。而对人类而言,精原干细胞多来自患有腺癌晚期的患者摘除的睾丸,在治疗男性不育症上明显的不适合。从成人睾丸上提取的精原干细胞不易分离,若从幼儿睾丸上提取也不太可能。这便将对象指向堕胎后的胎儿,利用其睾丸组织分离出精原干细胞。但很多问题随之而来,因为堕胎在道德领域就是不太应该的,更何况用其胎儿做实验。法律禁止如此做法,如果法律不禁止,胎儿必将商业化。在此方面,还需做更周密的考虑。

5.2对受体的危害使用此方法时,应结合当前移植技术、精原干细胞的体外培养和储藏、成功率等因素综合考虑。将精原干细胞移植到受体精曲小管内后,内部供体细胞虽然能够产生正常质量的细胞群,但也存在着部分细胞变异的可能性,增加了风险。一旦出现安全问题,将会给受体带来第二次巨大的伤害。因此说,精原干细胞移植法存在一定的危险性,还需做更深一步地研究。

5.3对后代的危害人工授精技术在不育症治疗领域较为常见,与其相比,精原干细胞较为先进。使用此技术,生出来的后代子女是第三者的遗传物质,如果经DNA鉴定,后代便可发现并非受体亲生。对后代造成的伤害不可估量,后代该如何自我定位?此外,还有一种人造精子技术,若能够成功应用,在不依赖男性的情况下,现代女性就可完成受孕、生殖的工作,引起广泛讨论的是其后代能否成为“人”。从医学的角度看,提取死者皮肤的组织细胞即可造出人造精子,但对于死亡父母生出来的后代,是否能接受这一事实呢?社会舆论对此的态度如何?此技术若泛滥,人类将会如何?这一系列问题都需要时间来验证。、当然争议双方各有说法,同意此技术的一方,其理由是既然人们能够接受试管婴儿的实验,就能接受这种方法。

错不在该技术的使用,而在于社会舆论的嘲讽和歧视,借助该技术出生的后代也具有正常人的权利,他们需要的是正常人的接受和容纳。当前社会竞争加剧,压力非常大,多数男性为了工作,身体素质越来越差,进而导致精子质量下降,不育症几率增加。男性不育对其自身、配偶和家庭都是一种很大的伤害,面临着一系列伦理道德问题。现代医学能够实现人工授精,但同时出现的伦理学问题更多。因此,在实际中,应多方面靠考虑,根据实际情况而正确使用。

作者:王冰峰唐化勇单位:吉林医药学院附属医院

医学伦理学研究论文(共7篇)责任编辑:田老师    阅读:人次